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三级综合医院评审标准实施细则 2011年版解读 共7章73节378条 用于对三级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。 细则项目分类 基本条款 适用于所有的三级医院 核心条款 必须做好的条款 可选项目 需要审批，不能自行决定 第一章至第六章各章节的条款分布 评审表述方式 （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判 定 原 则 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求， 要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。 标准条款性质（对应PDCA） 第一章至第六章评审结果 一、住院、转诊、转科服务流程管理 二、确立查对制度，识别患者身份 三、确立在特殊情况下义务人员之间有效沟通的程序、步骤 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、患者参与医疗安全 入院、出院、转科服务管理 【C】 1、执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。 2、有部门间协调机制，并有专人负责。 3、能为患者入院、出院