ICU患者镇静幻灯片.ppt

异丙酚与咪唑安定的配合使用 目的 1 发挥两种药物的长处 2 减少耐药的问题 3 灵活的执行唤醒制度 4 易于脱离镇静状态 5 减少医疗费用 具体方法 初始镇静与镇静后期均采用丙泊酚 镇静中期可以用咪唑安定维持，但是持续时间不超过6小时 维持阶段采用咪唑安定与丙泊酚轮替 预设清醒时间，便于镇静药物的选择 谵妄治疗 目前没有常规的药物可以用来推荐治疗谵妄. SCCM推荐氟哌啶醇是基于病例基础上的优选的治疗谵妄的药物. 副作用包括锥体外系综合征,长QT, 抗精神病药的恶性综合征和静坐不能. 很少有严格的研究来评价氟哌啶醇或者其它的抗精神病的药物在谵妄患者中是否有益. 常用镇静药物的剂量 药物名称 负荷剂量 维持剂量 咪唑安定 0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/h 氯羟安定 0.02-0.06mg/kg 0.01-0.1mg/kg/h 安 定 0.02-0.1mg/kg 异丙酚 1-3mg/kg 0.5-4mg/kg/h 常用镇痛药物给药剂量 药物 间断用药 持续用药量范围（常用） 芬太尼 0.35-1.5μg/kg, iv q0.5-1h 0.7-10μg/kg/h 吗啡 0.01-0.5 mg/kg 0.07-0.5mg/kg/h iv q1-2h 度冷丁 不推荐 不推荐 呼吸抑制及低血压可能与患者机械通气后PaCO2下降过快、机械通气前血容量限制导致有效循环血量相对不足及咪唑安定的扩血管作用等有关外,也可能与老年人心肺结构和功能发生改变,顺应性下降、储备调节功能减退有一定关系。因此,利用Ramsay镇静评分标准判断镇静程度,严格判断机械通气患者在应用咪唑安定过程中的镇静程度,应严密观察呼吸、血压的变化,适时补液、补充白蛋白,以利于呼吸、血压的稳定。 为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态，该方案可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。但病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置。 大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生药物依赖性和戒断症状。苯二氮卓类药物的戒断症状表现为：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作。因此，为防止戒断症状，停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量。 争议 一项meta 分析,ICU中的32项研究(20个研究短期+14个研究长期),结果丙泊酚和咪唑安定一样有效,但是增加了低血压和高的花费. Kress和同事并没有发现机械通气时间和监护室及住院时间在咪唑和丙泊酚之间有差别. 多中心的四个cannadian监护室的研究公布,显示比咪唑安定具有更快的拔管.但没出现较短监护室停留时间. 尚未有随机对照研究,结果还不明确 值得注意的理念 最重要的是经常进行可重复的镇静评估,而不是测定方法本身. 目前并没有任何一种药物可以成功的解决监护室中的所有的镇静和镇痛问题,但应该熟悉各种药物的特性 赞同联合策略,推荐止痛治疗的必要性,明确成功的镇静方案是镇痛和镇静的相结合. 此外,在调节镇静剂剂量之前应该注意 呼吸机的模式 考虑患者的个体,关注器管功能状态和精神用药的病史 床边护士的重要作用 目前的结论 目前没有任何一种药物可以达到理想药物的要求 看起来寻找理想的药物,并不是一个最佳的探询目标,而优化镇静镇痛的方法,可能是比较重要的. 谢谢！ * * 俗话说哑巴吃黄连,有苦说不出, 其实患者真的属于有苦说不出,管子插在嘴里,想说也说不了。扭动两下,去沟通一下,往往是不知所云, 当沟通出现问题时,越是封闭的状态,越让患者出现挣扎的表现,这样,我们最害怕的事情也就出现了,”意外自行拔管、动脉或静脉导管脱开,人机对抗 全身和心肌氧耗增加”这样就增加了很多治疗目的以外的工作量 * 清醒时间和 半衰期并不一定一致 * * 什么为适当镇静,就是做和事佬,最中庸的一种选择.这时中庸是最明智的选择 ICU 患者镇静/镇痛治疗 基本内容 目的和意义 合理镇静 镇痛镇静药物的选择 危重病人镇静/镇痛的基本意义 医护人员角度 患者角度 医院角度 医疗过程需要镇静/镇痛 病情需要 治疗手段需要 医疗安全需要 医疗过程需要镇静/镇痛 降低氧耗和能量消耗 改善通气并减少气压伤的危险 降低内源性PEEP 人机同步 抑制呼吸驱动 改善患者的治疗, 舒适性和安全性 促进睡眠 减轻由于气管插管和机械通气引起的焦虑和不适 方便吸痰, 减少并发症 预防非计划性拔管 危重病人需要镇静/镇痛 自身严重疾病的影响