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全身麻醉与麻醉深度 麻醉-Who am I? 麻醉起源-希腊哲学家Dioscorides公元一世纪描述曼陀罗stramonium的麻醉作用(narcotic effect) narcotic①麻醉的：属于或造成麻醉的；②麻醉剂，麻醉药：能引起昏蒙和失去感觉的物质An addictive drug, such as opium, that reduces pain, alters mood and behavior, and usually induces sleep or stupor. Natural and synthetic narcotics are used in medicine to control pain 鉴于迄今学者们对于麻醉和麻醉深度的定义尚存不同认识,有必要先澄清分歧,然后才可能讨论麻醉深度的判断 哲学层面---通过使用药物使意识达到可逆性的消失程度，即已进入麻醉状态 从这个角度出发，我们可以认为，意识消失就是全身麻醉的开始，意识恢复就是全身麻醉的结束。因而无所谓深度与否 （于布为） 但是，哲学层面的麻醉不代表可以完成手术。因为手术所带来的强烈刺激，使得患者产生：1、逃避反射（快）：表现为体动、挣扎；2、以交感神经兴奋为主要表现的倔强状态（较快）：出汗、流泪、血压升高、心跳加快；3、以神经-内分泌轴为主的长时程反应（迟）：包括各种应激激素的释放和血管活性因子的释放 临床概念 麻醉是用药物和其它的方法，在安全的范围内根据需要对意识状态和伤害性刺激反应强度的调控，以利于手术和患者的康复，麻醉状态指麻醉调控后患者所呈现的合适状态。理想麻醉状态是麻醉医生对意识状态和伤害性刺激反应强度的调控后的理想结果，它受监测技术和认识的限制。 麻醉既是结果，也是一个连续的过程。它体现了麻醉医生对患者病理生理的信息分析和处理（医生—患者—信息三者形成的整体）以及医生决定麻醉质量的主动性 问题思考 何谓麻醉深度？如何正确判断麻醉深度？ 对其正确内涵的定义也始终颇有争议 早期---单一乙醚麻醉过程所认识的麻醉深度标准伴随乙醚从临床的彻底隐退而失去其临床应用价值 目前---多重药物、多种方法复合的平衡麻醉过程中正确判断麻醉深度多年来始终是临床的一大难题 困惑？ 从哲学层面和临床麻醉层面两个层面去认识麻醉深度的观点 带来困惑 哲学层面-理还乱 临床麻醉层面-行可为 麻醉的组成要素 -意识、疼痛、肌松、以及交感-内分泌四个方面 意识、肌松、抑制应激（抗伤害感受，包括镇痛、抑制交感-内分泌反应） 麻醉全程监测很重要 与航空工作有共同点 上岗前技术培训 准时与安全 起飞前检查与核对 高风险 禁止疲劳工作 全程监测与反馈 起降重点 恶劣天气与突发事件应对 如果是这样…… 那么，就会这样…… 麻醉深度监测意义 麻醉深度的监测有利于控制麻醉剂量 可利用最少的药物达到最佳的麻醉效果，缩短复苏过程 避免术中知晓导致的病人心理和行为伤害及医疗纠纷等种种不良后果 减少全麻病人出现的各种危险情况 常用于麻醉深度判断的体征 ①心血管系统：血压和心率； ②眼征：瞳孔对光反应、眼球运动及流泪； ③呼吸系统：呼吸量、呼吸形式和节律； ④骨骼肌反应：体动反应； ⑤皮肤体征：颜色、温度和出汗； ⑥ 消化道体征：吞咽运动、唾液分泌、肠鸣音和食道运动； 此外，抗胆碱能药、环境温度和湿度等均可影响出汗。 警觉/镇静评分 （Observer’s assessment of alterness / sedation，OAA/S） 通过观察患者对呼叫姓名和推摇身体的反应程度、面部表情、眼部表现等评定，5分为清醒，3分为浅睡，1分为深睡。主要评定苯二氮卓类药物的中枢神经系统效应，并不能全面评价麻醉深度。 前臂孤立技术 （isolate forearm technique） 患者在使用肌松剂前用止血带阻断上肢血流,观察麻醉中前臂的指令性运动。此可被看成为最可靠的防止术中知晓的技术，但其使用时间有限，只能短期使用。 眼球震颤 正常人眼一般平均以100Hz的频率颤动，颤动的幅度很小。 眼球颤动是由脑干的凝视控制机制对眼外肌群不断调节的结果。 在硫喷妥钠麻醉下眼震颤的频率和幅度降低。 但此法需暴露眼球与传感器接触，使用不当可能引发局部严重并发症。 临床体征指标评价 优点：方法简单易行，无须特殊仪器 缺点：受药物、手术刺激、原发疾病等的影响较大。如，麻醉深度适当时瞳孔中等偏小，麻醉过深或过浅均使瞳孔扩大，麻醉很深时瞳孔可变为椭圆形。麻醉性镇痛药可使瞳孔缩小，抗胆碱能药物可使瞳孔散大。浅麻醉时瞳孔对光反射较明显，深麻醉时对光反射抑制。 麻醉医师主观因素对麻醉深度判断有干扰，判断的准确性依赖于麻醉师的技能水平与经验；不能有效地对患者的各项指标进行综合分析判断；