冠心病防治中降低LDL-C为首要目标功课.pptVIP

冠心病防治中降低LDL-C为首要目标 冠心病发病因素 多因素所致的慢性进展性疾病 多因素即为危险因素（risk factors) 冠心病危险因素包括两大类： 不可控制性：冠心病基因？（家族史）、性别、年龄 可控制性：吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、肥胖……… 危险因素分类 依强度分类：主要（大）、次要（小） 依性质分类： 因果性（致病性） 易感性 条件性 促发性 伴随性 因果性危险因素的确立 相关性强：相对危险度（RR）＞2；或比值比（OR）＞3 有剂量-效应关系 时相顺序确切 生物学依据充分 不同的研究中，结论一致 真正源于人体试验 冠心病的危险因素诸多 但目前只证实胆固醇升高符合 上述6点。 胆固醇升高是冠心病最重要的 危险因素! 胆固醇与动脉粥样硬化学说 1841年, Vogel证实动脉粥样斑块中存在胆固醇。 1907年前苏联的病理学家首次提出: 胆固醇与AS直接相关。 1913年Antischkow和Chalatow首次证实: 给兔喂胆固醇, 可在短时间内产生AS。 胆固醇 　胆固醇＝血浆中总胆固醇（TC）： 　　　各类血浆脂蛋白中所含的胆固醇之总和。 TC=LDL-C + HDL-C + VLDL-C TC与LDL-C间的关系 某患者血脂：TC=5.6mmol/L; HDL-C1.2mmol/L; TG=2.2mmol/L; 计算所得（LDL-C＝TC－HDL-C－TG／2.2）： LDL-C=3.4mmol/L。 LDL-C约占TC的60%。 TC与LDL-C平行一致，但LDL-C更为明确。 LDL与动脉粥样硬化 LDL颗粒小，可透过内膜，进入动脉内皮下层。 巨噬细胞摄入LDL，变成泡沫细胞，后者融合并破裂，释放出大量胆固醇，构成粥样斑块核心（脂质池）。 胆固醇与冠心病 一致性的、因-果相关性强、有量-效关系、时相性明确的临床流行病学资料。 胆固醇与冠心病的相关性:流行病学研究 多重危险因素干预试验(MRFIT) (n=361,662) 胆固醇水平升高伴随死亡率增加 胆固醇与冠心病 源于真正的人体试验：大规模临床试验 早期一级预防试验(1960－1990) 早期二级预防试验（1960－1990） 4S血脂变化结果 治疗组 TC 25% LDL-C 35% TG 10% HDL-C 8% 4S终点结果 普伐他汀对冠心病的长期干预(LIPID) 对象：9014名有心肌梗死（64%）或不稳 定心绞痛史（36%）者，31-75岁，平均TC 5.8mmol/L，LDL-C 3.9mmol/L HDL-C 0.9mmol/L。 治疗：普伐他汀40mg/d 随访：6.1年 WOSCOPS: 西苏格兰冠心病一级预防试验 他汀类临床试验中冠心病事件与LDL-C相关性 降低 LDL-C对冠心病事件和总死亡率的影响 心脏保护研究（HPS）入选条件 由于既往疾病而具有冠心病死亡的高危险性: 心肌梗死或其他冠心病 非冠状动脉的阻塞性疾病，或 糖尿病或治疗中的高血压 年龄介于40-80岁 总胆固醇 3.5 mmol/l (135mg/dl) 病人自己的医生不认为他汀药物或维生素是明确适用或禁忌于这些患者 辛伐他汀治疗对中风的作用 解 读 这是第一个前瞻性将中风作为终点观察的降脂临床试验。 对高危人群积极降脂治疗可显著降低中风的危险性。 辛伐他汀对缺血性中风的预防作用明显。 对出血性中风辛伐他汀无作用，但肯定不会增加出血性中风的危险。 HPS:不同LDL基线水平患者的5年主要血管事件 解 读 基线血胆固醇不高的高危者，辛伐他汀治疗同样获益：机制尚不清，但证据较为充分。 临床上使用他汀药物，应特别注重个体的冠心病危险性高低。 研究设计 治疗目标 血压 无糖尿病者：140/90mmHg 糖尿病者：130/80mmHg 降脂治疗 没有特定的目标 血压变化 总胆固醇和LDL-C的降低 总结和结论 在CHD危险不太高的高血压患者，阿托伐他汀显著降低主要终点（致死性冠心病和非致死性心肌梗死）和次要终点中的脑卒中、所有心血管事件和血管重建术，以及所有冠脉事件 这些主要心血管事件的显著降低在较短的随访时间（比计划短近2年）就得到了，并早于其它的他汀试验 心血管事件的降低在预先设定的不同亚组患者没有显著差异 总结和结论（续） CHD事件的降低与基线胆固醇水平无关，并且在不同胆固醇水平结果一致 如果按计划进行5年，估计CHD事件发生率会降低近50% 在得到显著心血管益处的同时，没有增加非心血管疾病的危险性，包括致死性癌症