粗隆间骨折围手术期.ppt

老年股骨粗隆间骨折围手术期相关问题及对策 武警总医院骨科 邢更彦 立题意义 避免出现手术操作非常成功而治疗结果失败甚至病人病故的后果。 通过围手术期处理做出患者对手术耐受力相适应的处理对策，明确有无手术指征与手术适应证及正确选择手术时机、手术方式，控制并发症，并在术前予以纠正。术中、术后加以防治，保证手术安全性，提高手术成功率，降低手术的风险性，促进术后康复。 围手术期概念 围手术期(perioperative period)是指从患者决定需要手术治疗开始，包括术前、术中、术后至康复出院三个阶段。 手术前期（preoperative phase），即从病人入院到进入手术室接受手术这段时间 手术中期（intraoperative phase），即从送病人到手术室实施麻醉，到病人接受预定手术程序 手术后期（postopreative phase），始于病人进入恢复室，终止于病人从手术各种相关的应激中恢复，痊愈回家。 老年股骨粗隆间骨折围手术期相关问题 一种是老年患者外科大手术共有的围手术期相关问题- 危险因素评估及全身并发症防治，即心、肺、脑等其它系统评估及并发症； 另一种是股骨粗隆间骨折特有的围手术期相关问题；特殊部位并发症，深静脉栓塞、感染、骨折等。 共有的围手术期相关问题 危险因素评估 全身并发症防治 Ⅰ级为正常人， Ⅱ级为有轻度系统性疾病，仍可以工作， Ⅲ级为有严重系统性疾病，日常活动受限，丧失工作能力； Ⅳ级为有严重系统性疾病，丧失工作能力，经常有生命危险； Ⅴ级为生命难以维持24小时的濒死患者。 老年外科手术的术前评估 基础疾病的风险评估 心血管系统疾病的风险评估 呼吸系统疾病的风险评估 中枢神经系统与精神性疾病的风险评估 肾功能衰竭的风险评估 血液系统疾病风险评估 心血管系统疾病的风险评估 Goldman根据心脏病的危险因素，结合其它几方面因素制订了心脏危险指数（Cardiac Risk Index，CRI ），它是一项可与ASA病情分级相比拟的实用分级。 美国心脏学院（American Collage Of Cardiology , ACC）与美国心脏联合会(American Heart Association, AHA)共同出版了非心脏手术围手术期心血管评估行动指南。 ACC/AHA指南是由心血管专业医生、麻醉师、外科大夫共同完成的。他们检查了当时最新基于循证医学数据的医学文献。这些数据可以在患者围手术期处理的各个方面形成建议和策略，例如包括病史的采集、风险的分级、检查、干预治疗以及估计预后结果。。 呼吸系统疾病的风险评估及术后肺部并发症。 术后肺部并发症（postoperative pulmonary complication, PPCs）的出现有不可否认的临床相关性，包括肺不张、感染（支气管炎或肺炎）、慢性肺部疾病的恶化、支气管痉挛以及需要长期机械通气的呼吸功能衰竭等。因为它们可以经常出现，并给病人造成经济负担。PPCs的发生率高于心脏的并发症，非胸部手术病人的前瞻性队列研究表明，发生PPCs的病人的住院天数是27.9天，而没有发生PPCs的病人的住院天数是4.5天。且发生PPCs或肺炎的病人的死亡率更高一些。 中枢神经系统与精神性疾病的风险评估及手术后急性谵妄 通常是对急性谵妄的诊断，其特点有记忆丧失、精神错乱、注意力不集中及失去自我约束力。 全身并发症防治 老年人术后并发症中肺不张可占到17%，急性支气管炎为12%，肺炎为10%， 心衰和或心肌梗死为6%； 谵妄为7%。 在70岁以上者，药物不良反应发生为14.6%。 特有的围手术期相关问题 易感人群及预防 隐匿性骨折诊断 手术时机选择、 手术方式选择， 控制特有并发症（cut out,骨折，感染，深静脉血栓） 术后疗效评价及康复 易感人群及预防 每年髋部骨折在美国有超过55.0万。每年100亿美元；随着人口老龄化，到2040年，这个数字将翻一番。 90%髋部骨折发生在老年人（＞65岁）。 老年骨质疏松 患者 预防：全身用药；局部-体外冲击波疗法 不同手术方式 ORTHOPEDICS July 2010;33(7):473. Salvali髋关节评价系统 * 危险因素评估 ASA评估分级标准 一个内植物起到了抗旋转及成角稳定双重作用 PFNA: PFNA Blade 手术方式 主钉近端有6°外偏角，方便手术时从大转子插入。 ML Angle: 6° PFNA: FB α 主钉的远端较Gamma钉细，并采用凹槽设计，锁定孔尽量靠近端，从而减少了远端的应力集中，降低股骨干骨折发生的风险。 170 mm 钛合金 Gamma 3 亚洲版 Gamma 3 欧美版 180 mm 钛合金 或 不锈钢 ? 10 ? 11 170毫