青光眼治疗药物和个体化用药原则(上).docVIP

青光眼治疗药物和个体化用药原则(上) 　　随着医药科学的发展，药物治疗越来越重视个体化治疗模式。所谓个体化治疗，是指根据个人的遗传结构差异和对药物的敏感性不同，给予不同方案的药物治疗，使得药物治疗实现量体裁衣。青光眼是目前世界上最主要的不可逆致盲眼病，是全球范围内致盲的首位原因。青光眼的发生和眼压、遗传、家族史等多种因素有关，其治疗手段有药物、激光和手术等多种手段，其中，药物治疗是最重要和基础的手段。 近年来，抗青光眼药物的研究取得了许多重要的进展，越来越多的新药可供临床选择。面对青光眼患者，要了解患者的体质差异、病情差异以及相关生理病理的差异，对患者进行个体化用药，力争将药物的治疗效果发挥最大而不良反应降低。进行个体化用药，首先要了解常用的抗青光眼药物的种类、作用机制及特点等，目前的青光眼类药物包括以下几类。 全身用药 高渗脱水剂高渗脱水剂的降压机制主要是通过提高血浆渗透压，引起眼内组织的水分向相对低渗的眼内血管移行。玻璃体和房水的水分向视网膜和脉络膜的血管移行，使眼内组织的水分渗透到血浆中，使得玻璃体腔的容积变小，眼压下降。由于玻璃体腔容积减小，使得虹膜、晶体隔后移，使得前房加深，房角重新开放，房水循环改善，眼压下降。 高渗脱水剂包括静脉注射和口服制剂2种，静脉注射制剂主要为甘露醇，口服制剂主要为甘油。 甘露醇：快速降压甘露醇经静脉注射后，可以迅速提高血浆渗透压，起到快速降压效果。一般使用的剂量为250 ml或500ml。约10～30分钟可以起效，1～2小时达到最高水平，作用效果可维持3～4小时。该药可能引起电解质紊乱，主要表现为低钾、低钠、肺水肿、心衰等，该药主要经肾小管代谢，有引起肾衰的风险。因此在使用的时候，要注意患者心脏、肾脏功能。除此外，甘露醇还有可能引起头痛、头晕、恶心、呕吐等不良反应。 甘油：缓慢降压甘油经口服后，可被胃肠道吸收进入体内，分布于细胞外液，形成血浆一房水渗透压差，形成降压效果。一般使用的剂量为1～2 g/kg，一次性口服，6小时后可以重复给药。口服甘油的降压效果相对缓慢。常见的不良反应是恶心、呕吐。 碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶在全身多处分布，其主要作用是维持血液和其他组织液中的酸碱平衡。在眼部，碳酸酐酶主要分布在睫状体上皮细胞，通过催化CO2和H2O形成碳酸氢根，分泌于房水，引起Na+向房水分泌增加，导致水向前房分泌。碳酸酐酶抑制剂通过抑制睫状体上皮的碳酸酶酐，减少房水分泌。 常用的全身使用的碳酸酐酶抑制剂为口服制剂，包括乙酰唑胺、醋甲唑胺（尼目克司）等。乙酰唑胺的推荐剂量为首次500mg，之后250mg，2次/日。醋甲唑胺的推荐剂量是首次50～100 mg，之后25～50mg，2次，日。根据眼压情况酌情减药或停药。 值得注意的是，此类药物为磺胺类衍生物，对于磺胺过敏者要慎用。乙酰唑胺可以导致电解质紊乱，长期服用可能出现感觉麻木、听力异常、食欲减退、恶心等症状，治疗期间可以合并使用碳酸氢钠、枸橼酸钾等药物。 局部用药 β受体阻滞剂 是使用最为广泛、历史最悠久的局部抗青光眼药物。β受体在眼部主要分布在睫状体上皮、基质和睫状体血管里。睫状体通过血液超滤和睫状体上皮主动分泌产生房水。当β受体被阻断时，此类分泌功能下降，因此房水分泌减少，眼压下降。一般局部使用B受体阻滞剂滴眼液，可在30～60分钟时出现眼压下降，最大效应出现在滴药后3～4小时。 主要有马来酸噻吗洛尔、卡替洛尔（美开朗）、左布诺洛尔（贝他根）、倍他洛尔（贝特舒）等种类。此类药物可以通过吸收进入体循环，产生一定的全身不良反应。因此对于合并全身疾病的患者，使用此类药物更需注意。其可以诱发支气管痉挛，因此有哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者要慎用此药。有严重心脏病的患者，需要检测心衰的体征，检测心率。因为β受体阻滞剂可能会掩盖低血糖的症状和体征，故对于自发性低血糖和不稳定糖尿病的患者要慎用。 另外，β受体阻滞剂还可以掩盖甲状腺功能亢进的体征，加重变异型心绞痛，导致严重的外周和中央循环紊乱，降低血压，因此对于此类患者也需要慎重使用。值得一提的是，倍他洛尔是选择性β受体阻滞剂，其对于全身的不良反应影响最小，因此对于合并有上述心肺疾病的患者使用，相对安全性较好。 此类药物局部使用还有一个特点，即“漂移”现象。连续使用后，药物随着使用时间的增加，药物降压的效果也会下降。如噻吗心安，其使用1年后，降压效果明显减弱甚至消失。此时可以更换其他类药物替代，一段时间后重新使用β受体阻滞剂，可以重新获得良好的降压效果。 拟胆碱药物副交感神经可支配瞳孔括约肌和睫状肌，拟胆碱药可以作用在其上的M受体，可产生瞳孔收缩和降低眼压的效果，因此也被称为缩瞳剂。此类药物降低眼压的原理主要是刺激与巩膜