药物性肾损害2010年年会(改1)课件.ppt

病理表现 RCIN的基本病理变化是 急性肾小管坏死。肾小管上皮细胞严重颗粒和空泡变性，进而崩解脱落，细胞碎屑淤积肾小管腔，位于肾髓质的髓袢和集合管病变尤为严重。肾间质弥漫水肿。 肾小球常无明显病变。 防治研究 （一）水化 水化是使用最早、目前被广泛接受的有效减少RCIN发生率的方法。 水化可以增加尿量，防止肾小管内结晶形成，而造影后补液可预防造影剂的渗透性利尿作用。 但在高危病人，此方法并不能完全避免RCIN的发生，有研究表明约11%的慢性肾功能不全病人在予以补液措施后仍可发生造影剂肾病。 防治研究 曾经补液方法：使用0.45%氯化钠注射液分别于造影前后以1.0～1.5ml·kg-1·h-1的滴速各维持12h，并保持尿量75～125ml·h-1。 改良方法：患者术前口服补液(术前30-60min,饮用1000ml水)，造影后予6h静脉补液（0.45%氯化钠，300ml/h），取得与上述方案一样良好效果，并减少了输液时间，此方案可用于非住院病人。 近来，有证据表明，使用等渗盐水（0.9%氯化钠）的水化效果优于使用半渗盐水（0.45%氯化钠）。 尚有研究发现，与使用氯化钠水化相比，使用碳酸氢钠可以使RCIN的发病率由13.6%降至1.7%。目前关于碳酸氢钠的研究较少，有待进一步深入观察。 防治研究 （二）撤除肾毒性药物 1.非甾体类消炎药（NSAIDs） 2.双嘧达莫：其可以提高腺苷水平进而增强CM对肾脏 血流动力学影响。 3.他克莫司和环孢素A：本类药物通常难以停药，可考 虑调整药物剂及造影剂用量。 4.氨基糖甙类、万古霉素和两性霉素B 5.二甲双胍：据报道可引起2型糖尿病患者乳酸酸中毒 和急性肾衰竭。使用应小心。 防治研究 （三）造影剂的选择 造影剂被分为离子型（ICM）和非离子型造影剂（NICM） 造影剂按渗透压分为高渗造影剂（HOCM）低渗造影剂（LOCM）和等渗造影剂（IOCM） 常用造影剂 离子型造影剂 高渗造影剂（1500-2000渗量） 粘滞度 中（12）代表药物---泛影葡胺 非离子型造影剂 渗透压低 （600-1000渗量） 粘滞度 低-中（10-12） 代表药物---碘帕醇（碘必乐） 碘海醇（欧乃派克） 碘普罗胺（优维显） 非离子型造影剂 等渗造影剂（280渗量） 粘滞度 高（26）代表药物---碘克沙醇（威视派克） 注：所谓的低渗造影剂，是相对泛影葡胺而言，其渗透压仍远高于血浆的渗透压 （血浆的渗透压为280mOsm/kg ，欧乃派克300的渗透压为672mOsm/kg，优维显300的渗透压是774mOsm/kg ） 造影剂类型和肾毒性 在NEPHRICE研究中，等渗造影剂较低渗造影剂更能降低RCIN发病率，其分别为3%和26%。 另外11项前瞻性荟萃分析显示： RCIN发生率碘海醇（欧乃派克）为25％，碘帕醇（碘必乐）为13.5％，碘克沙醇（威视派克）为11％； 碘克沙醇（威视派克）对肾功能不全患者， RCIN发生率似乎最低，曾被推荐用于高危患者； 造影剂类型和肾毒性 但也有研究显示碘克沙醇（威视派克）对肾功能不全患者，CIN发生率并不低。 研究名称：瑞典注册试验 研究对象：57925例接受冠脉造影或者经皮冠脉介入术（PCI）的患者 历时近4年时间（2000－2003年） 数据来自瑞典的23家医院 是目前为止关于造影剂肾病的样本量最大的经典研究 瑞典注册试验得到的数据并未提示等渗对比剂碘克沙醇（威视派克）对肾脏的耐受性优于低渗对比剂。恰恰相反，等渗对比剂的肾衰竭发生率和透析治疗率要高于低渗对比剂。 可能的解释： RCIN的发生产生重要影响的主要是对比剂的粘度，而不是渗透压。 防治研究 （四）预防性透析和血液滤过 血液透析和腹膜透析均可以有效清除造影剂 相关试验并没有发现预防性透析可以减少RCIN的发生 因而，除非存在容量负荷过重，并不推荐预防透析治疗 防治研究 （五）药 物 大量药物对RCIN的预防作用被研究，但结果令人失望，部分药物甚至可能加重RCIN。 目前可能有效的药物包括：N-乙酰半胱氨酸和抗坏血酸。 防治研究 N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine，NAC) NAC预防RCIN的作用近年来 受到重视，机制可能如下： （1）NAC有直接抗氧化作用，其含巯基可灭活ROS。 （2）NAC可促进谷胱甘肽的合成，通过后者间接发挥抗氧化作用。 （3）NAC通过NO和S-亚硝基硫醇致血管舒张作用。 抗坏血酸 抗坏血酸具有抗氧化作用 最新一项试验包括231名进行冠状动脉造影术的患者。治疗组于术前