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社区管理规范（老年保健、慢病、精防）;内容;1 服务对象 2 服务内容 3 服务流程 4 服务要求 5 考核指标 6 考核办法 ;;;老年人健康管理规范;老年人健康管理规范;老年人健康管理规范;老年人健康管理规范;老年人健康管理规范;;高血压健康管理;高血压患者健康管理服务规范;高血压患者健康管理服务规范;高血压患者健康管理服务规范;随访方式;社区随访;随访内容;随访内容;;三、服务流程（一）高血压筛查流程图; （二）高血压患者随访流程图;四、服务要求;五、考核指标;考核办法;;一、服务对象 辖区内35岁及以上糖尿病患者。 ;服务内容;（二）糖尿病管理;（三）随访评估;随访评估;（二）糖尿病管理;随访内容;糖尿病随访内容;三、服务流程;四、服务要求;考核指标;考核办法;重型精神病健康管理规范;一、服务对象  辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。 常住重性精神疾病患者是指在本辖区内有固定居所（包括家庭、康复与照料机构等，精神专科医院除外），并且连续居住时间在半年以上的患者。; 重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。 重性精神疾病主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。;二、服务内容（一）发现疑似患者 ;1、线索调查 ?? ?在社区或者乡镇开展重性精神疾病管理治疗工作之初进行，在上级卫生行政部门安排下，由社区卫生服务中心和乡镇卫生院组织，使用《行为异常人员线索调查问题清单》表1 行为异常人员线索调查问题清单.在辖区常住人口（指连续居住在半年及以上者）中开展疑似患者调查。; 在征得监护人同意后，将发现的疑似患者情况填入《重性精神疾病线索调查登记表》表2 　; 在线索调查中，充分依靠乡镇政府/街道办事处、村民委员会/居民委员会和当地民政、残联、救助管理??等的力量，提供搜集信息。;（二）登记确诊患者，建立健康档案; 在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。;（三）随访管理 对于纳入健康管理的患者，社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访（至少每季1次），并填写《重性精神疾病患者随访服务记录表》表4。; 随访管理的目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的指导，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。 具体内容包括:危重情况处置、分类干预、康复指导及家属培训、重性精神疾病患者健康检查;1、危重情况处置 询问和检查患者有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊到上级精神卫生机构，并在2周内随访转诊情况。;2、分类干预 若无上述危重情况，应进一步对患者原有的病情进行评估（该评估可在上级精神病防治机构指导下进行）。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行分类干预。;（1）对病情稳定患者 若无其他异常，继续执行上级精神病防治机构制定的治疗方案，每3个月随访1次。 病情稳定患者：指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。;（2）对病情基本稳定患者 若无其他异常，医生可与患者原主管精神病专科医生取得联系，在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，调整过一次剂量后，可连续观察4～6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若仍无效果，转诊到上级精神病医院，2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要请示上级精神病医生查找原因对症治疗，2周时随??，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。 病情基本稳定患者：指精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间的患者。;（3）对病情不稳定患者 建议转诊到上级精神病医院，