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附件:10
艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女登记卡(保密)
省(自治区、市) 县(市、区) 医院(妇幼保健院)
一、基本情况
姓名: 身份证号: .出生日期: 年 月 日(如出生日期不详,实足年龄: 岁)
民族: 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他
文化程度: 文盲/半文盲、 小学、 初中、 高中(含中专、职业高中、技工学校等)、 大专或大学、 硕士及以上、 不详
职业:
学生(研究生、大学、中学)、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、
农民工、 农民、 牧民、 渔(船)民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他 、 不详
婚姻状况: 未婚、 已婚( 初婚、 再婚)、 同居、 离婚、 丧偶
孕产情况: 孕次、 产次、 现有子女数
现住址(详填): 省 市 (区) 街道) (门牌号)
户口所在地: 省 市 县(区) 乡(镇、街道) 村 (门牌号)
工作单位: 联系电话(非必填):
孕产妇/婚检妇女属于: 本县区、 本市其他县区、 本省其地市、 外省、 港澳台、 外籍 (国家) 二、艾滋病病毒感染相关情况
确认艾滋病病毒感染时期: 婚前检查、 人工流产、 引产、孕期保健、 产时、 产后、 其他
确认艾滋病病毒感染时间: 年 月
最可能的艾滋病病毒感染途径:
注射毒品、性传播、 采血(浆)、 输血/血制品、 母婴传播、 职业暴露、 不详、 其他
相关危险行为(多选):
与HIV感染配偶或男友的性生活、 多性
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