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辽宁省食品生产加工小作坊生产许可证申请书 申请加工食品类别 申请人名称 生产场所地址 负责人 固定电话 手机号码 申请日期 年 月 日 首次 延续 变更 负责人签字： 辽宁省食品药品监督管理局监制 注 意 事 项 1、填写要实事求是，不得弄虚作假。 2、申请人名称应与工商营业执照一致。 3、申请人提交本申请书一式三份（纸质版）。 申请人基本条件和申请生产加工食品情况表 申 请 人 基 本 条 件 小作坊名称 食品小作坊 生产许可证编号 （延续、变更时填写） 生产场所地址 市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区） 负责人姓名 身份证号 联系电话 手 机 专（兼）职质量安全负责人姓名 手 机 营业执照编号 有效期至 从业人数 直接从事食品生产加工人数 生产加工场所 面积 米2 产品包装形式 □预包装 □散装 年产量 吨 年销售额 万元 申 请 生 产 加 工 食 品 情 况 食品类别 食品品种明细 主要生产设备、设施一览表 序号 设备设施名称 数量 使用场所 食品安全管理制度清单 序号 食品安全管理制度名称 注：食品小作坊应至少建立下列制度： 1.食品原料、食品添加剂以及食品相关产品进货查验制度；2.批发销售记录制度（仅涉及产品批发）； 3.食品添加剂使用记录制度。 申请许可变更情况一览表 序号 变更事项 变更前具体情况 变更后具体情况 变更情况说明  食品生产加工小作坊生产许可申请补正材料通知书 （ ）补字〔 〕第 号 ： 你（单位）关于 的申请收悉。经审查，所提交的申请材料不齐全或不符合法定形式，现将资料予以返还，具体需要补正的问题一次性告知如下： 1. 2. 3. 请于五日内予以补正，如无正当理由逾期不补正的，视作放弃本次申请。 公 章 年 月 日 食品生产加工小作坊生产许可申请受理通知书 （ ）受字〔 〕第 号 ： 你（单位）提出 的申请和所提供（出示）的材料，符合许可申请条件。根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（五）项规定，决定予以受理。 公 章 年 月 日 食品生产加工小作坊生产许可申请不予受理决定书 （ ）不受字〔 〕第 号 ： 你（单位）于 年 月 日，提出的行政许可申请收悉。经审查， ，不符合《中华人民共和国行政许可法》□第三十二条第 一款第 项, □第七十八条, □第七十九条，□《辽宁省食品安全条例》第六十八条的规定，决