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附件：省部共建实验室申请书 xxx省(市、自治区)xxxx实验室 实验室名称 ： 实验室主任 ： 依托单位 ： 主管部门 ： 通讯地址 ： 邮政编码 电话 ： 传真 ： 电子信箱(Email) ： 填报日期 ： 中华人民共和国科学技术部 二○○二年制 填表说明 在“xxx省(市、自治区)xxxx实验室”中，“xxx”填所在省、市、自治区名称，“xxxx”填实验室名称。 “依托单位”指实验室所在行政隶属单位。 封面“主管部门”填省（市、自治区）科技厅（委）；“实验室简表”中“主管部门”填依托单位的行政隶属单位。 申请单位应如实、详细填写有关内容。 一、实验室简表 实验室主任 姓名 出生日期 职称 职务 学科专长 最后学位 办公电话 移动电话 传真 电子邮件 学委会主任 姓名 出生日期 职称 职务 学科专长 依托单位 名称 主管部门 联系电话 邮政编码 通信地址 承担课题数 国家级项目 省部级项目 横向合作 国家重大（点）项目 国家自然 科学基金 省级重大（点）项目 省自然科学基金 其它 年度实到经费（万元） 年 年 年 年 年 合计 研究成果 获奖（项） 国家级 省部级 其它 特等 一等 二等 三等 四等 特等 一等 二等 三等 论文（篇） 外文刊物 中文刊物 批准发明专利（项） 国内 国外 技术转让（项） 技术转让收益（万元） 研究队伍 职称 全职在编人员 （人年） 客座人员（人年） 总计 人才培养（人年） 类别 博士生 硕士生 研究人员 技术人员 管理人员 小计 校所内 校所外 国外 小计 在读 高级 已毕业 中级 初级 其它 合计 地方投入 地方科技主管部门（万元） 依托单位（万元） 年 年 年 年 年 年 年 年 基本条件 实验室仪器设备总值（万元） 科研用房面积（平方米） 内部管理规章制度 名称 制定时间 执行时间 二、建设实验室目的、意义三、实验室研究方向与研究内容 四、实验室研究水平 （近五年代表性科研成果五、实验室人才队伍状况学术带头人简介及其性成果实验室的发展规划跨学科发展、人才队伍建设和开放合作的设想 七、审查意见 实验室依托单位意见 （含已对实验室的支持情况和来年支持的具体措施） （含已对实验室的支持情况和进一步支持的具体措施）  1 1 8