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個險暨國壽 在職福團專用 國泰人壽保險股份有限公司理賠申請書 事故者基本資料 欄位有 (*)記號者，屬於必填欄位，請務必確實填寫， 以利本公司審理流程。 (*)姓 名 (*)身分證字號 (*)事故日期 年 月 日 (*) 出生日期 年 月 日 縣 鄉巿 (*)居住地址 □□□ 巿 鎮區 □同居住地址 (*)日間易晤 縣 鄉巿 地址 □□□ 巿 鎮區 (*)聯絡方式可擇一填寫( ) *事故人與受益 人非同一人時，請填寫受益人其中一人之聯絡方式 ( ) 聯絡電話 行動電話 □ ＠.tw □＠ □ ＠.tw E-mail ______________ □ ＠ □ 其它 ＠____________________________ 1.填寫行動電話者 ，本公司將以簡訊通知理賠進度 。 2.填寫E-mail者，本公司於結案後會提供電子理賠給付明細。 申請內容 (*)申請日期 年 月 日 (*)事故原因 (*)申請種類  非意外事故(疾病) 意外事故 僅可勾選一項( ) 醫療實支 (F) 醫療日額 (燒燙傷) (E) 防癌(G) 津貼 (I)(生育、結婚) 重大疾病 (特定傷病)(C)死亡(A) 殘廢(B) 全殘(K) (全殘關懷) (*)理賠類別 豁免保費 (失能) (J) 長期看護(H) 定期給付保險金(N)(生活扶助、殘廢生活金) 可複選( ) 生命末期(溫暖人生)(D)員工福團 (O) 意外險 (X) ( 勾選員工福團及意外險時，請一併勾選相關申請 之他項理賠類別 ，以利作業) 事故經過 申請種類為意外事故者須( 填寫) 事故地點 工作內容 報案日期 相關經過 (無則免填) 報案機關 ( ) 承辦警員 電話 (無則免填) (無則免填) 事故者為無記名主附( )約之被保險人眷屬事故者為主約被保險人者請勿填寫( ) 或本次申請理賠類別含意外險之保單者，請填下列資料，超過 4件者，請另填附件 (一) 無記名式保單 保單號碼： 險別代號： 關係： ________ 意外險( 團體保 保單號碼： 險別代號： 關係： ________ 單 、防癌雙親單/ 保單號碼： 險別代號： 關係： ________ 親型保單 、家庭