办事内容职业病诊断机构批准.DOCVIP

? ? ? 山西省职业病诊断机构资质审批 申 请 表 ? ? ? ? ? ? ? 申请单位名称（公章）： ? ? 填表日期： 年 月 日 ? ? ? 山西省卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 要求用A4纸打印一式二份。 科室名称：职业病诊断专门科室的名称。 申请职业病诊断项目：按《职业病分类和目录》填写，并在附页“拟申请诊断职业病目录表”中拟申请项目旁打“√”。 呈报申请表时，须提交下列材料： （1）法人资格证明材料(复印件)； （2）《医疗机构执业许可证》及副本的复印件； （3）与申请开展的职业病诊断项目相关的诊疗科目及相关资料； （4）与申请项目相适应的职业病诊断医师等相关医疗卫生技术人员情况； （5）与申请项目相适应的场所和仪器、设备清单； （6）职业病诊断质量管理制度有关资料。 山西省职业病诊断机构资质审批申请表 申请单位名称 ? 申请单位地址 ? 电话 传真 邮政编码 ? 电子邮件 法定代表人 ? 职 务 科室名称 负 责 人 申 请 诊 断 项 目 职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病 □ 职业性皮肤病 □ 3、职业性眼病 □ 4、职业性耳鼻喉口腔疾病 □ 5、职业性化学中毒 □ 6、物理因素所致职业病 □ 7、职业性放射性疾病 □ 8、职业性传染病 □ 9、职业性肿瘤 □ 10、其他职业病 □ 所 附 资 料 清 单 1、法人资格证明材料（复印件）； 2、《医疗机构执业许可证》及副本的复印件； 3.与申请开展的职业病诊断项目相关的诊疗科目及相关资料； 4.与申请项目相适应的职业病诊断医师等相关医疗卫生技术人员情况； 5.与申请项目相适应的场所和仪器、设备清单； 6.职业病诊断质量管理制度有关资料； 7、其他有关资料（详细列出）：  ?? 申请理由： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申请单位法定代表人： 申请单位： （签章） （公章） 年 月 日 职业病诊断机构主要技术人员情况表 姓名 性别 出生年月 职称/职务 科室 从事专业 工作年限 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 职业病诊断仪器、设备清单 ? 序号 仪器设备名称 型号 生产厂家 用途 数量 状态 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 附页 拟申请诊断职业病目录表 职业病名称 职业病名称 职业病名称 一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病 9.磷及其化合物中毒 59.环氧乙烷中毒 60.上述条目未提及的与职业有害因素接触之间存在直接因果联系的其他化学中毒 11.铀及其化合物中毒 六、物理因素所致职业病 1.中暑 2.减压病 3.高原病 4.航空病 5.手臂振动病 ?6.激光所致眼（角膜、晶状体、视网膜）损伤 7.冻伤 七、职业性放射性疾病 1.外照射急性放射病 2.外照射亚急性放射病 3.外照射慢性放射病 4.内照射放射病 ?24.氰及腈类化合物中毒 5.放射性皮肤疾病 ?25.四乙基铅中毒 6.放射性肿瘤（含矿工高氡暴露所致肺癌） 7.放射性骨损伤 8.放射性甲状腺疾病 9.放射性性腺疾病 10.放射复合伤 11.根据《职业性放射性疾病诊断标准（总则）》可以诊断的其他放射性损伤 31.正己烷中毒 八、职业性传染病 1.炭疽 2.森林脑炎 3.布鲁氏菌病 4.艾滋病（限于医疗卫生人员及人民警察） 5.莱姆病 九、职