劳工保险残废诊断书.PDFVIP

勞工保險殘廢診斷書 辦 理 勞 保 殘 廢 給 付 應 注 意 事 項 1 醫療院所開具之勞工保險殘廢診斷書，經病患或家屬同意逕寄本局 者，請折疊裝訂後以掛號郵件寄送本局，所需郵資由本局支付 。 本殘廢診斷書所載障害項目須檢附病歷、檢查報告、X 光片、照片 2 等，始得審定殘廢程度者，被保險人逕向醫療院所洽取後，連同殘 廢給付申請書暨給付收據交由投保單位蓋章後寄送本局，將可減少 本局調取病歷等補件手續及時程，早日領取殘廢給付或得知審查結 果 。 3 申請眼、耳、咀嚼嚥下及言語、胸腹部臟器（機能障害）、脊柱或上、 下肢機能障害或身體皮膚排汗功能喪失障害殘廢給付，依法應由評鑑 合格之地區教學醫院以上之全民健康保險特約醫院出具。但澎湖縣、 金門縣、連江縣之被保險人不在此限。 4 請醫師依病人病情或病歷診察相關資料，據實填載開具殘廢診斷書 ， 勿循情而為不實、誇大虛偽之證明；至於診斷書所載內容是否符合殘 廢給付標準，則由勞保局依相關法令規定認定 。 5 本表所載之障害部位及症狀，應以治療終止診斷成殘，或治療1 年 以上診斷為永久不能復原當時之症狀開具。 6 以詐欺或不正當行為領取保險給付或為虛偽不實之證明，經查明屬 實者，除須追還溢領之給付外，並按其領取給付處以2 倍罰鍰，涉 及刑責者，將移送司法機關辦理。 勞工保險局 處處關心您 勞保殘廢診斷書逕寄勞工保險局同意書及逕寄證明書 【第1聯-由開具殘廢診斷書之醫療院所收執】 殘廢診斷書逕寄勞工保險局同意書：（由申請人填寫） 被保險人： 身分證統一編號： 出生日期：民國 年 月 日生 醫院（診所）將開具之本人勞保殘廢診斷書逕寄勞工 茲同意 保險局，以利辦理請領勞保殘廢給付作業事宜，並請貴院開具診斷書逕寄之證 明。 同意人： 請 沿 簽章 身分證統一編號： □被保險人（本人）： 此 □家屬： 簽章 身分證統一編號： 關係： 中 華 民 國 年 月 日 虛 【第2聯-由被保險人收執，附於申請書辦理殘廢給付】 線 殘廢診斷書逕寄勞工保險局證明書：（由醫療院所填寫） 撕