小儿呼吸机应用.ppt

由于压力触发的阈值比较高通常为-1 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），不是所有患儿的自主呼吸都能达到此值，故不适用于新生儿和早产儿。流量触发多采用热线式传感器精度可以达到0.5 L/min，触发时间20~50ms，由于反应灵敏，误触发少，减少呼吸做功的优点，适合于自主呼吸比较弱的早产儿和新生儿，但应注意的是呼吸管路中如果有冷凝水的话会导致误触发而导致严重的过度通气，在呼吸管理中要格外注意。呼吸机的触发敏感度的调整体现使用者的技术与水平，这不仅需要对患者的病情有客观和准确的判断，还需要在病情的变化过程中不断观察动态更新，当然使用者必须对所使用的呼吸设备有足够的了解和熟悉。触发敏感度的调整不当会发生严重后果，如果触发的指标过低会导致患者误触发致使呼吸频率过快，最后是患者过度通气引发其他并发症；如果触发的指标过高又抑制了患者的自主呼吸，对于有自主呼吸的患者会感觉不舒服，人机对抗明显，消耗患者的呼吸功，而继续则可导致呼吸机的依赖，膈肌萎缩，最后使患者脱机变得很困难 。 常用通气模式 机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸 分类依据有3点：由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换 “触发”可由机器定时（控制通气）或有患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）。“限制”一般是靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。“切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行。 所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合 。 持续指令通气（Continuous Mandatory Ventilation，CMV） 定义： 呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。病人自己不能改变或者影响吸气模式。 CMV主要用于 1）患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。 （2）可最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。 （3）为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血。 （4）在实施“非生理性”特殊通气方式，如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时，为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。 （5）对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、潮气末CO2 浓度、呼吸功等，只有在CMV控制通气时测定才准确可靠。 辅助—控制通气（Assist-control Ventilation A-CV） 定义：结合AV和CV的特点，通气靠患者触发，并以CV的预设频率作为备用。 A-CV模式大多以容量切换型通气来实行，应用容量切换A-CV时，需预设触发敏感度、潮气量（VT）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。 近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实现A-CV。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间（Ti）和通气频率（备用频率）。 同步间歇指令通气（Syncronic Intermittent Mandatory Ventilation ,SIMV） 设定一个较低的CMV频率，每个CMV通气前设有一个触发窗，触发窗的时间为CMV呼吸周期的25％，若在触发窗内遇到自主呼吸信号可以提前给予一次CMV通气与自主呼吸同步，如无自主呼吸信号(或太弱)不能触发CMV则需等到触发窗结束后进行一次CMV ，SIMV可防止人机对抗，在CMV周期+触发窗以外的时段病人可以进行自主呼吸。SIMV常作为撤离呼吸机前的一种过度通气方式，随着CMV 频率的下调，逐渐培养病人的自主呼吸直到完全过渡到自主呼吸，停用呼吸机。无自主呼吸或自主呼吸微弱时不宜应用SIMV，此时如设定的CMV频率太低可造成通气不足。 SIMV的优点 ⑴降低平均气道压 ⑵呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机 ⑶改善V/Q比例 ⑷应用SIMV，自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要 ⑸增加患者的舒适感； ⑹能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生； ⑺可根据患者需要，提供不同的通气辅助功，并具有预设指令通气水平的安全性。 临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下，IMV和SIMV也已作为长期通气支持的标准技术。 保留自主呼吸的 好处 降低胸内压，使血流动力学较少受正压通气的影响，增加各重要脏器的灌注 改善和促使萎陷的肺泡复张，自主呼吸的效率较高 有较好的 V/Q 比值 便于病人活动，主动咳嗽来改善气道分泌物的廓清 便于撤机 持续气