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社区高血压慢病管理体会 　　【摘要】 随着社会的快速发展，人们的生活质量水平得到很大的提高，鸡鸭鱼肉、海鲜成为市民的桌上“常客”。在优质的生活条件下，暗藏了渐渐升高的慢性疾病的发病率，对此，我们社区卫生人员要积极的采取措施，进行控制和治疗。 【关键词】 社区；高血压；慢病；管理 1 在实际的高血压慢病管理中的调查 只有知道患者心中的想法和要求，才能有针对性的进行管理和服务，从而提高管理能力和服务效率。为了能够明白患者的真实想法，我们进行了相关的调查。 1.1 研究对象 采用便利抽样方法，从管辖社区2000例高血压患者中选取300例。纳入标准：①年龄≥35岁；②生活自理，神志清楚；③高血压患者或者是其它慢病患者；④在社区卫生服务机构有健康档案，每年社区随诊≥4次；⑤享受医疗保险；⑥依从性较好，愿意接受相关调查。 1.2 调查方法 采用自行设计的高血压慢病患者基线调查表进行调查，内容包括：患者一般情况，社区护理服务需求和获得情况，满意度。社区护理服务包括常用护理技术、饮食指导、运动指导、监督用药指导、定期体检、并发症管理等。所有调查人员均统一进行学习后进行调查问卷发放，调查问卷当场发放当场回收。 1.3 调查结果 问卷全部回收，其中274份合格，合格率91.3%。男性124例，女性150例，年龄最小36岁，最大89岁。患者对基础护理技术服务的需求较少，排名前六位的需求项目依次为：坚持用药与合理用药、饮食指导、核心指标监测、指导并帮助合理运动、定期体检、指导家庭小药箱管理。调查结果显示，超过60%高血压慢病患者有超重、腹围不达标等高危因素，存在健康干预需求。 1.4 讨论结果 本次调查结果显示，患者对基础护理技术服务的需求较少，排名获取了前六位的需求项目，这表明患者对此6项需求较高，但上述需求均非基础护理技术服务，表明高血压慢病患者对护理人员的基础护理服务的需求并不很高，患者对药物长期治疗，疾病控制方面有很大的需求，目前都为健康管理中的项目。面对此讨论结果，需要从以下方面进行应对。 2 应对措施 2.1 建议与其他医务人员形成团队，使社区高血压慢病患者病情得到有效控制 高血压慢病可导致患者的心脏、头颅、眼、肾脏等靶器官损伤，需要定期监测体重、腹围、血压、血糖、血脂等核心指标，评价血压控制水平及并发症情况，进而有针对性地开展干预措施，减少并发症的发生、对并发症进行管理、进行康复指导等。本研究中274名高血压患慢病者中超重及肥胖者达61.7%；男性高血压患者中腹围≥85cm者占62.4%，女性高血压患者中腹围≥80cm者占66.4%，提示管辖社区内多数高血压患者有体重、腹围超标等危险因素，管理未达标。而且，调查显示高血压慢病患者对高血压等慢性病的饮食、运动、生活方式、用药指导的需求最高，达90%以上。社区护士与全科医生、公共卫生等人员协同努力，群防群治，使高血压患病人群的核心指标得到有效控制，从而最大可能地提高高压慢病患者的知晓率、服药率及控制率，降低高血压慢病患者的死亡率及致残率。 2.2 加强社区护理人才培养 WHO已经公认护士是推动健康服务的支柱。许多发达国家和地区，社区卫生服务站的管理者是护士，社区站可以不设固定的医生，但不可以没有护士。居民的健康问题，首先由护士评估、判断、处理，护士有处方权，必要时由护士预约医生前来解决或转诊到专科医院。因此，护士应具有评判性思维能力、独立分析问题和解决问题的能力，也就是健康管理的能力。然而，目前我国社区护士服务能力不足，不能满足高血压慢病患者需求，需加强社区护士慢病管理能力建设。 2.3 明确社区护士在高血压患者管理中职责、工作内容 2.3.1 参与建立健康档案 根据社区卫生诊断及体检结果，参与调查、统计辖区高血压患病情况，对确诊的高血压患者进行资料管理，建立个人健康档案，包括患者饮食、睡眠、活动等生活习惯及服药情况，对高血压的认知程度等，社区卫生服务中心（站）应实行微机化管理。对高血压患者要重点管理，并进行个体化指导。 2.3.2 社区护士在高血压患者健康行为管理方面发挥主力军作用 2.3.2.1 社区群体性的健康教育 健康教育是众多的社区在控制和预防高血压慢病时使用的重要手段，进行健康教育的形式灵活多样。教育方式包括医学讲座、散发宣传板报以及赠送特制高血压慢病小册子等。教育内容上针对高血压慢病危险因素如肥胖、暴饮暴食以及高血压危险因素、临床用药、定时进行监测血压等。社区护士分批带领有意愿的高血压患者走进超市，帮助高血压患者识别哪些是低脂肪、低胆固醇的食物，做到少食或不食动物脂肪和胆固醇含量高的食物。 2.3.2.2 护士参与定期随访 对高血压慢病患者，每年都要提供定期的见面随访。测量血压并评估是否存