2012年ESC房颤指南更新.ppt

2012年ESC房颤指南更新 陈信光 遵循指南，给每一个病人最好的保护。 2010年ESC首次独立颁布房颤指南，时过两年，伴随着新型口服抗凝药及抗心律失常药物等一系列临床研究结果的公布，2012年8月，ESC适时对指南进行了更新，主要集中在新型口服抗凝药、左心耳封堵术、药物转复、口服抗心律失常药及导管消融5大方面。 有资料表明，房颤在发达国家的总发病率为1.5%-2%，我国的患病率约为0.77%。男性高于女性，是临床上最常见的心律失常之一。房颤患者发生卒中与充血性心力衰竭的风险分别是正常人群的5倍与3倍，给现代社会带来了医疗、社会、经济等一系列挑战。 房颤分类 新指南延续了2010年ESC房颤分类，将房颤分为： 首诊房颤（first diagnosed AF ）：指第一次心电图发现为房颤，无论持续时间或房颤相关临床状况的严重程度。 阵发性房颤（paroxysmal AF）：指房颤持续时间小于7天，通常小时48h,可自行终止。 持续性房颤（persistent AF）:房颤持续时间超过7天,需要药物或者电转复终止。 长程持续性房颤（long-standing persistent AF）：房颤持续时间超过1年，拟接受节律控制。 永久性房颤（permanent AF）：是指不考虑节律控制的房颤，患者和医生接受房颤的现状。但如果采取节律控制，则房颤需重新定义为长程持续性房颤。 无症状性房颤（silent AF ）：通过检测偶尔发现或因为出现并发症而被诊断。无症状性房颤可表现为上述各种类型。 1.使用CHA2DS2-VASc 而不是CHADS2 积分系统来预测卒中风险。 危险因素 CHADS2 CHA2DS2-VASc 慢性心衰/左心功能障碍(C) 1 1 高血压（H) 1 1 年龄75岁（A) 1 2 糖尿病（M) 1 1 卒中/TIA/血栓栓塞史（S) 2 2 血管疾病(V) 1 年龄65–74岁(A) 1 性别（女性）(Sc) 1 总分 6 9 老 新 新指南建议应将注意力集中在如何筛选真正低卒中风险的患者（如年龄60岁的孤立房颤患者），而非高风险患者。 由于CHA2DS2-VASc评分系统较传统的CHADS2评分纳入了更多的风险因素，在一项队列研究中发现CHADS2=0的患者在新的评分系统中分别评为0分，1分，2分，3分1年内累积卒中事件发生率分别为0.84%，1.75%，2.69%，3.2%。由此可见很多CHA2DS2评分低危患者并非真正的低危患者。新评分系统更有利于甄别真正的低危患者，同时可用于房颤消融术后患者的评估。 CHA2DS2-VASc评分系统有二个主要优点：能更精确发现那些低风险患者，可以减少过度治疗。也能发现高危患者，以减少治疗不足。 指南推荐采用CHA2DS2-VASc评分以评估非瓣膜性房颤患者的卒中风险（IA). 2.平衡卒中/出血风险---HAS-BIED出血评分推荐。 HAS-BLED出血风险积分 字母 临床特点 积分 H 高血压 1 A 肝肾功能异常（各1分） 1或2 S 卒中史 1 B 出血史 1 L INR值波动 1 E 老年（65岁） 1 D 药物或嗜酒（各1分） 1或2 最高值9分 积分≥3分，提示出血高危！ 非瓣膜性AF患者在给予抗凝治疗前应进行出血风险评估（IA） 该评分的目的并不是让出血高危患者不接受抗凝治疗，而是及时寻找可纠正的出血风险因素（IIa，B) 推荐采用该评分评估出血风险，=3时提示高风险，开始抗凝或抗栓治疗后需谨慎随访并定期复查（IIa,A) 应当处理可纠正的出血风险因素，如血压、INR波动、药物、饮酒等（IIa,B). 使用抗血小板药物治疗（ASA/氯吡格雷联合应用尤其是老年患者单用ASA)发生大出血的风险与口服抗凝药相似（IIa,B). 一.ASA地位降低，口服抗凝药(OAC)地位突出，新型口服抗凝药(NOACs)地位显著提升。 指南指出ASA预防卒中的作用有限，并且有潜在危害，其主要出血的发生率于OAC没有差别，尤其在老年患者。指南不再推荐卒中低危患者应用抗血小板治疗，抗血小板药物（ASA、氯吡格雷单用或联合）仅限于拒绝应用OAC的患者（IIa.B) 抗凝治疗推荐于全部房颤患者，除非患者卒中风险极低（如年龄小于65岁的孤立房颤，不分性别），或者合并可能的禁忌症（I.A). 对于CHA2DS2-VASc=0的患者（年龄小于65岁的孤立房颤），卒中风险低，无需抗凝治疗（I.B) 女性患者，年龄65岁，罹患孤立房颤（CHA2DS2-VASc=1,由于性别之故），卒中风险低，无需可能治疗（IIa,B). 否 目前NOACs包括2类：直接凝血酶抑制剂（IIa)(达比加群 Dabigatran）和Xa抑制剂（利伐沙班，rivaroxaban；阿哌沙班，apixab