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APL治疗中的若干问题 上海瑞金医院 血液科 沈志祥教授 诊断问题 临床表现：血细胞减少和凝血异常 形态学检查：误诊率可达10% 免疫表型：MPO++、CD13++、CD33++、HLA-DR-/+、CD34-/+、CD117-/+、CD15-/+、CD11b-、CD56-/+ CD２ — T细胞相关（28%+） 58%M3V 52%PML—bc? 3断裂 细胞和分子遗传学检查：明确诊断、MRD检测 几种遗传学诊断技术比较 APL 肿瘤细胞形态学特征 经典： 大多数（80%）粗颗粒型 变异形： 细颗粒 15~20% 少见： 嗜碱变异形（胞浆嗜碱，核/浆 　　　　 比值高，颗粒无或稀少） t（15;17）→ PML—RARα t（11;17）→ PLZF—RARα, NuMA– RARα t（5 ;17）→ NPM— RARα CD56(+)APL CD56: 神经细胞粘附分子（NCAM）常在NK/T 细胞上表达 CD56: 可在AML表达，尤在有t(8;21)M2和 APL， CD56(+)(指表达≥20%)为不良预后 Di Bona E etal: AML 171例：37例CD56 （+）—M4最低 4% M5最高（37%） APL占32例：CD56 （+）/（－）年龄、性别、原始 细胞数、CR率无差异，但三年复发率 有显著差异（71.4%对12%） CD56(+)APL Ferrara F et al: 100例APL均有融合基因→ 15% CD56(+) CD56(+) CD56(－) CD56(+)：CR持续时间、总体生存率＜CD56(－) Itoth S et al: 一例老年APL： CD5620%(+)初诊—71.4% （第一次复发）→75% （第二次复发） CD56(+)APL Murray CK et al 12例CD56(+)均有t(15;17) APL 6例早期死亡 6例CR—3例在CR后111～155w复发 3例均CR（19.90.109w） CD56(+)APL预后差 易误诊APL的一种罕见AL 髓性 / 自然杀伤细胞AL 免疫类型：髓性相关抗原CD33 自然杀伤细胞相关抗原CD56 　　　 —— 共同表达 HLA-DR 和CD16 （IgFc? 受体）缺乏 t（15：17）缺乏 细胞形态：与M3v相似，细小颗粒 治疗：ATRA无效，需CT 止凝血异常及其处理 血小板减少 原发纤溶亢进：膜联蛋白Ⅱ（annexinⅡ） DIC 血管因素 高白细胞血症、老年、血清肌酐? 加重出凝血异常 处理原则： 尽早应用ATRA，高白细胞血症时及时化疗 输新鲜冰冻血浆、Fg或冷沉淀物保持Fg＞1.5g/L 输血小板至30×109/L以上 不推荐常规应用抗纤溶药和肝素 Annexin II 细胞表面Plg 和tpA受体 使Plg 和tpA在细胞表面与Annexin II相连 有利于Plg激活—plasmin（主要纤溶酶） APL肿瘤细胞表面有大量的Annexin II表达 plasmin异常大量产生—?2 PI快速消耗 血浆中大量活性plasmin蓄积—纤溶出血 目前治疗模式和疗效 诱导缓解治疗：ATRA+蒽环类±Ara-C±ATO 巩固治疗： 每月一次的化疗方案×2-3个疗程±ATRA 维持治疗1-2年： 小剂量化疗（MTX+6-MP）+ATRA±ATO 长期无病生存率：＞75% 治疗失败原因：复发、早期死亡、巩固治疗并发症和原发耐药 诱导缓解治疗方案 化疗（初治） 七十年代： DA—CR 50-60% 八十年代： DA—CR 70-80% 治疗失败：初期：出血 低细胞期： 感染 耐药： 10%～20%患者 化疗（初治） DA：蒽环类总剂量200-250mg/m2 （DNR） 蒽环类大剂量300mg/m2 DA-D Ida：初治疗效不低于D