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原因分析 人员 非管床医生开具医嘱 基础胰岛素量设置过高 护士 医生 未关注患者血糖并给予指导 家属 未及时送餐 患者 进食少 不掌握饮食原则 不敢吃 个体差异 夜间低血糖 胰岛功能差异 仪器 血糖仪 未严格质控 未做维护 试纸 失效 批号不匹配 胰岛素泵 基础量大 操作不规范 未确定餐量 环境 延时进餐 治疗禁食 手术禁食 检查 B超 胃镜 肠镜 送餐不及时 家人 忘记进食 患者 方法 高糖处置不当 胰岛素剂量大 未及时监测血糖 调整方案剂量 起始剂量大 个体差异 使用促泌剂 未及时调整方案 未系统培训 医生 护士 未及时测血糖 低 血 糖 票数 原因 于 桂 香 陈浩 王 瑞 红 李富艳 刘迪 高晓宇 于学玲 黄翠伟 李丹丹 刘家瑜 宫丽娜 总分 排序 调整剂量方案 5 5 5 5 3 3 5 3 5 3 3 45 1 进食少 3 5 5 5 3 5 3 5 3 3 3 43 2 延时进餐 3 3 5 1 5 5 3 3 5 3 5 41 3 患者不掌握饮食 3 3 5 5 3 3 3 3 3 3 1 35 4 高糖剂量调节不当 3 3 3 3 3 1 3 1 1 1 3 25 5 忘记进食 1 3 3 3 1 1 1 3 3 1 3 23 6 剧烈运动 3 3 3 3 3 3 1 3 3 1 1 21 7 个体差异 1 1 3 1 3 1 1 1 1 1 3 17 8 血糖仪不准确 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 13 9 要因确定 选定要因， 重要5分，一般3分，不重要1分 真因确定 患者进食少鱼骨图分析 进 食 少 人员 患者 不知晓饮食原则 不敢吃，担心血糖高 对低血糖的认识不够 护士 宣教不到位 未及时关注、干预患者进食 人 护士预防低血糖知识掌握不到位 护士 医生 环境 医院没有糖尿病饮食套餐 科室没有专业的营养师 法 机 没有糖尿病食物称重设备 没有糖尿病饮食指导餐盘 调整剂量方案鱼骨图分析 调 整 剂 量 方 案 人员 医生 缺乏责任心 知识缺乏 查房次数少，不了解病情 护士 未及时监测血糖 未及时医生沟通 环境 患者 个体胰岛功能差异 患者未及时监测血糖 延迟进餐鱼骨图分析 延 时 进 餐 人员 医护 未告知进食时间 知识缺乏 护士宣教指导不到位 患者 有事外出 忘记注射药物时间 环境 检查 治疗禁食 肠镜胃镜检查 距离进餐地点远 否 否 73 23 19 31 否 63 21 21 21 否 63 19 21 23 69 27 21 21 否- 74 23 27 24 8.责任护士掌握患者用药情况及时给予用药指导 7.掌握患者胰岛功能 5.责任护士要了解患者心理，及时给予心理护理和指导。 3.护士长加强督查 2.加强护士的培训 自主性 效果性 可行性 是 119 35 39 45 6.及时监测患者血糖，发现异常及时与主管医生沟通，调整治疗方案。 未及时调整治疗方案 是 127 39 41 47 4.责任护士及时干预患者的饮食并给予指导。 患者不敢吃、不掌握饮食原则。 是 131 39 43 49 1.加强患者入院和住院期间的饮食教育和干预 护士宣教不到位 降 低 低 血 糖 发 生 率 判定 总分 决策 对策方案 真因 主题 对策拟定 全体圈员就每一评价项目，依据可行性、效果性、自主性进行评价11人，重要5分 ，一般3分，不重要1分，共选出3个主要对策。 对策实施 对策效果确认： 对策实施 负责人：王瑞红 实施时间：2017-9-10-9-31 实施地点：内分泌科病房 护士宣教不到位 加强患者入院和住院期间的饮食教育和干预 主要因 对策处置： 改善前：患者不完全掌握糖尿病饮食原则，护士入院、住院期间对患者的教育和干预不够。 对策内容： 1.患者入院当天责任护士对患者进行首次评估，了解患者饮食情况，并给与初步的饮食指导，并发放糖尿病饮食手册。 2.住院期间责任护士在患者入院前三天完成糖尿病饮食指导。 3.住院期间，责任护士了解患者的每天饮食，并给与干预 4.护士长每周三检查患者饮食知晓情况，对护士工作进行督查。 对策名称 对策一 P D A C 具体措施： （1）患者入院时，责任护士对患者进行低血糖评估，并根据 患者知识掌握情况进行具体指导，并发放低血糖宣教卡片； （2）住院期间遵医嘱严密监测患者血糖，根据患者血糖情况给予具体的饮食指导，预防低血糖的发生； （3）针对低血糖高风险患者，责任护士给予一对一的健康指导或是集体讲课。 （4）加强对低年资护士的培训。责任护士每天了解患者饮食情况，并根据情况进行个别指导并督查患者落实的效果。 （5）注射胰岛素执