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新罗区社区矫正审前风险评估调查表 调查对象姓名：_____________性别：_______出生年月：_____________________ 家庭住址：____________________________________________________________ 电话号码（家庭、手机、工作单位）：_____________________________________ 身份证号码：_________________________________________________________________ 被起诉原因：__________________________________________________________________ 调查信息获取渠道（请给使用的打勾）： 谈话 □ 家庭 □ 学校 □ 工作单位 □ 村（居）委 □ 档案 □ 社区 □ 受害者 □ 其他：________________________________________________________________________ 一、家庭背景 1、近亲属的自然情况 关系_________年龄________文化_________职业_________经济状况__________ 关系_________年龄________文化_________职业_________经济状况__________ 2、调查对象是否存在下列情形？ 无家可归 是 □ 否 □ 不知道 □ 父母离异 是 □ 否 □ 不知道 □ 父或母亡故、出走 是 □ 否 □ 不知道 □ 父、母或兄弟姐妹犯罪 是 □ 否 □ 不知道 □ 父或母酗酒、吸毒、堕落 是 □ 否 □ 不知道 □ 父或母身体残疾、精神障碍 是 □ 否 □ 不知道 □ 家庭关系紧张 是 □ 否 □ 不知道 □ 家庭贫困（靠低保维持） 是 □ 否 □ 不知道 □ 其他对调查对象有重大影响的情形：_____________________________________ 3、父母对调查对象的监护情况 融洽 □ 温和 □ 溺爱 □ 简单 □ 粗暴 □ 放任 □ 严厉 □ 失管失教 □ 监督要求不明确 □ 监督有困难 □ 不知道 □ 其他：________________________________________________________________ 4、调查对象对家人的态度 尊敬 □ 服从 □ 依赖 □ 独立 □ 冷淡 □ 撒谎 □ 敌视 □ 不知道 □ 其他：________________________________________________________________ 5、调查对象与谁经常住一起？ 父母 □ 父亲 □ 母亲 □ 继父母 □ 祖父母 □ 兄弟姐妹 □ 配偶 □ 朋友 □ 独居 □ 不能确定长期居住地 □ 不知道 □ 其他：________________________________________________________________ 6、与被告人最有感情的人 姓名：________________________________________________________________ 与被告人的关系：______________________________________________________ 住址：_______________________________________________________________ 联系电话（家庭、手机、单位）：________________________________________ 以上调查项目不知道的原因：___________________________________________ ______________________________________________