北京医保费用报销流程.docx

遇到保险纠纷问题？赢了网律师为你免费解惑！访问 北京医保费用报销流程　　一、门诊费用　　（一）报销范围：参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院，中医医院和A类医院（友谊、宣武、广安门中医、同仁、协和、北医三院、北大人民、北大第一、积水潭、朝阳、健宫、良乡）发生的普通门诊、急诊费用。　　（二）报销比例：一个自然年度内发生的普通门诊急诊费用在职人员累计超过2000元，2000元以上的部分大额医疗互助基金支付50%，个人自付50%。退休人员累计超过1300元，1300元以上的部分布满70周岁的大额医疗互助基金支付70%个人自付30%，70周岁以上的大额医疗互助基金支付80%，个人自付20%。一个自然年度内最高支付限额2万元。　　（三）就医管理：普通门诊，急诊费用个人现金支付，发生的医疗费用要符合医疗保险三大目录库的范围，外购药品时要先在定点医院开具专用处方并加盖医疗保险外购专用章，再到定点药店购药。　　（四）报销流程：一个自然年度内累计超过起付标准，参保人员将单据交到单位或社保所，单位或社保所将单据录入企业版，将电子信息及单据申报到医保中心。医保中心在15个工作日内完成审核，结算，支付工作。　　（五）申报材料：普通门诊、急诊收据，医疗保险处方（处方双划价），检查治疗的费用明细。　　（六）申报日期：每月1-20日，当月费用次月申报，当年费用需再次年1月20日前申报。　　二、住院费用　　（一）报销范围：参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院，中医医院和A类医院发生的住院费用。　　（二）报销比例：一个自然年度内首次住院起付标准为1300元，以后每次650元。支付比例分三个档，以三级医院为例，起伏标准：3万元，在职85%，退休91%，3万-4万在职90%，退休94%，4万以上，在职95%，退休97%。普通住院90天为一个结算周期。精神病住院360天为一个结算周期，起伏标准减半。一个自然年度内统筹基金支付最高7万元。住院大额最高支付10万元，住院大额的支付比例一律为70%。　　（三）就医管理：就医时请使用《北京市医疗保险手册》。如单位足额交费，个人只需交纳部分住院预付金，即可办理住院手续。发生的医疗费用要符合医疗保险三大目录库的范围。　　（四）报销流程：出院时医院与个人结算清自费和自负部分金额，统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。　　三、门诊特殊病　　（一）报销范围：恶性肿瘤放化疗，肾透析，肾移植术后服用抗排异药的参保人员，在办理了特殊病审批手续后，发生的门诊特殊病用药范围内的门诊医疗费用。　　（二）报销比例：报销比例同住院。门诊特殊病的结算周期是360天为一个结算周期。　　（三）就医管理：参保人员只能选择一家医院作为特殊病定点医院，就医时请使用《北京市医疗保险手册》。如单位足额交费，个人只需交纳个人自费和自负部分金额，统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。　　（四）报销流程：参保人员将单据交到单位或社保所，单位将单据申报到医保中心。医保中心当日完成审核，结算，支付工作。　　四、急诊留观　　（一）报销范围：入院前7天的急诊留观费用及收住院当日的急诊费用；急诊留观期间死亡而未入院，其死亡前7日内的费用。　　（二）就医管理：急诊留观费用先有个人垫付，发生的医疗费用要符合医疗保险三大目录库的范围，出院次月将单据和手册交到单位或社保所进行费用申报。　　（三）报销比例：与住医院费用累计在一起纳入基本医疗统筹基金支付范围。　　（四）申报材料：急诊留观收据、医疗保险处方（处方双划价）、检查治疗的费用明细、急诊留观证明、《北京市医疗保险手册》。　　（五）报销流程：参保人员将单据交到单位或社保所，单位将单据申报到医保中心。医保中心当日完成审核，结算，支付工作。　　五、计划生育　　（一）报销范围：计划生育手术的医疗费用。　　（二）就医管理：计划生育费用先有个人垫付，手术后将单据和手册交到单位或社保所。　　（三）报销比例：发生的符合医疗保险三大目录库的范围和计划生育手术的医疗费用报销范围内的医疗费用100%报销。　　（四）申报材料：计划生育收据，医疗保险处方（处方双划价），检查治疗的费用明细，计划生育诊断证明。　　（五）报销流程：参保人员将单据交到单位或社保所，单位将单据申报到医保中心。医保中心当日完成审核，结算，支付工作。　　六、退休人员社会化管理　　退休人员就近在选择的社保所领取《企业管理的退休人员在社保所报销门急诊费用申请表》，填写完整后将表交回单位，上联单位留存，由单位在参保经办机构更改人员信息。下联由职工本人交到所选社保所留存。人员信息变更在次月生效。　　七、补充医疗保险　　（一）实施时间及范围：自2006年4月1日起实施，享受范围为参加北京市基本医疗保险的退休人员。　　（二）报销比例：基本医疗保险统筹基金支付范围内（不含起付标准以