心内科心力衰竭.ppt

心力衰竭 心力衰竭 (heart failure) Definition: 指各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。 绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现。 很少数情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。称为舒张性心力衰竭。 基本病因 原发性心肌损害 缺血性心肌损害 如冠心病心肌缺血、心肌梗死 心肌炎和心肌病 如病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病 心肌代谢障碍性疾病 如糖尿病心肌病 心脏负荷过重 压力负荷(后负荷)过重 见于高血压、主动脉瓣狭窄等 容量负荷(前负荷)过重 见于心脏瓣膜关闭不全、先天性心脏病。 诱因 感染 呼吸道感染最常见，最重要的诱因 心律失常 如心房颤动 血容量增加 过度体力劳累或情绪激动 治疗不当 如不恰当停用洋地黄类药物 原有心脏病变加重 病理生理 一、代偿机制 Frank-Starling机制 即增加心脏的前负荷，使回心血量增多 心肌肥厚 神经体液的代偿机制 交感神经兴奋性增强 肾素-血管紧张素系统(RAS)激活 病理生理 二、各种体液因子的改变 重要的有： 心钠素(心房肽，atrial natriuretic factor，ANF) 、血管加压素(抗利尿激素，vasopressin) 、缓激肽(bradykinin) 三、心脏舒张功能不全的机制 主动舒张功能障碍 心室肌的顺应性减退及充盈障碍 心力衰竭的类型 四、心肌损害和心室重构 左心衰、右心衰和全心衰 左心衰临床上较为常见，以肺循环淤血为特征。右心衰竭以体循环淤血为主要表现。 急性和慢性心衰 收缩性和舒张性心衰 收缩功能障碍，心排血量下降并有淤血的表现即为收缩性心力衰竭，临床上常见。 心功能的分级 目前通用的是美国纽约心脏病学会(NYHA) 分级方案，根据患者自觉的活动能力，划分为四级： I 级 患有心脏病但活动量不受限制。 Ⅱ级 体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一 般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅲ级 体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。 Ⅳ级 休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。 第一节 慢性心力衰竭 也称慢性充血性心力衰竭，是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。 以美国为例，50～60岁成年人中心衰发生率为1％；而80岁以上发生率为10％。 临床表现 一、左心衰竭 以肺淤血及心排血量降低表现为主。 (一)症状 1．呼吸困难 程度不同可表现为： 劳力性呼吸困难，端坐呼吸 ，夜间阵发性呼吸困难 ，急性肺水肿 2．咳嗽、咳痰、咯血 3．乏力、疲倦、头昏 4．少尿及肾功能损害症状 (二)体征 可有心界扩大、肺部湿性罗音 临床表现 二、右心衰竭 以体静脉淤血的表现为主。 (一)症状 1．消化道症状 腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等 2．劳力性呼吸困难 继发于左心衰的或单纯右心衰均可出现。 (二)体征 1．水肿 首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性。 2．颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉反流征阳性。 3．肝肿大 临床表现 三、全心衰竭 右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。 实验室检查 一、X线检查 1．心影大小及外形 2．肺淤血的程度 直接反映心功能状态。急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合的阴影。 实验室检查 实验室检查 实验室检查 四、心-肺吸氧运动试验 可以求得两个数据： (一)最大耗氧量(VO2max) 心功能正常时，此值应20，轻-中度心功能受损时为16～20，中至重度损害时为10～15，极重损害时则10。 (二)无氧阈值 此值愈低说明心功能愈差，心功能正常时此值14ml／(min·kg)。 五、有创性血流动力学检查 目前多采用漂浮导管在床边进行 诊断 应综合病因、病史、症状、体征及客观检查判断是否心衰。 首先应有明确的器质性心脏病的诊断。 心衰的症状是诊断心衰的重要依据。 疲乏、无力等由于心排血量减少的症状无特异性，诊断价值不大。 左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难，右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等是诊断心衰的重要依据。 鉴别诊断 支气管哮喘 左心衰竭夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）应与支气管哮喘相鉴别。前者多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史 。 心包积液、缩窄性心包