急性肺栓塞诊断治疗().ppt

重庆市急救医疗中心 张 杰;名词与基本概念; 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等。 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。;肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。 大面积PTE(massive PTE): 1、休克或低血压 2、SBP90ｍｍＨｇ,较基础值下降幅度≥40ｍｍＨｇ,持续15min以上 3、排除其他因素血压下降。 非大面积PTE(nonmassive PTE): 不符合以上大面积ＰＴＥ标准的ＰＴＥ。 次大面积PTE(submassive PTE)亚型。 1、超声心动图有右心室运动功能减弱 2、右心功能不全体征; 深静脉血栓栓塞症(deep venous thrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。 静脉血栓栓塞症(venous thromembolism，VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。;; 栓子的来源和性质 (1)深静脉血栓 (2)右心房或右心室血栓 (3)感染性病灶 (4)肿瘤：瘤栓 (5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见 (6)羊水栓 (7)空气栓。;血栓来源 下腔静脉径路 最多见 上腔静脉径路 右心腔 栓塞部位 多发多于单发, 双侧多于单侧 下肺多于上肺，右侧多于左侧 ;病理及病理生理 (1) 急性巨大肺栓塞 (2) 急性次巨大肺栓塞 (3) 中等肺栓塞 (4) 小肺动脉栓塞;1．血液动力学改变：; 急性肺栓塞时血栓素A2等物质释放可诱发血管收缩。解剖学阻塞和血管收缩导致肺血管阻力增加，动脉顺应性下降。 ;2、右心功能改变;3．心室间相互作用;4．呼吸功能改变; 病理转归 ;症 状 1.呼吸困难及气短：劳力性气促，可伴紫绀。 2.胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。 3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在。 4.咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血。 5.休克：10％可发生休克。 6.腹痛：腹痛 可能与膈肌受刺激或肠道缺血有关 7.室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气。 8.烦躁不安、惊恐 10.三联征：典型的呼吸困难、胸痛和咯血仅占20% ;体 征;（一）肺部体征;（二）心血管体征;实验室检查; 1、一般项目：白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、CPK、GOT、胆红素升高，但无特异性。 2、生物标记物：肌钙蛋白升高（12%~44%）; 低度急性肺栓塞可疑的患者，通过高敏或中敏方法检测D－二聚体水平正常则可排除急性肺栓塞。中度急性肺栓塞可疑的患者，即使检测示D－二聚体水平正常，仍需进一步检查。高度急性肺栓塞可疑的患者不主张检测D－二聚体水平，此类患者无论采取何种检测方法、结果如何，均不能排除急性肺栓塞，需行CT肺动脉造影进行评价。;3、D-二聚体(D-dimer,D-D) 检测　; D－二聚体的特异度随年龄增长而降低，80岁以上的患者降至约10%。建议使用年龄校正的临界值以提高老年患者D－二聚体的评估价值。年龄校正的临界值(50岁以上为年龄x10 μg/L)在保持敏感度的同时，特异度从34%～46%增加到97%以上。;4、动脉血气　;5、心电图检查;ECG 示SIQIIITIII RBBB;;血栓阻塞主肺动脉，产生胸骨后疼，ECG示肺性“P”波，电轴右偏;6、胸部X线平片;肺栓塞后胸部 X 线片 示右心缘旁契形阴影 患者，男 36 岁，下肢外伤后发生深静脉血栓，数周后出现胸痛、呼吸困难、咯血。;巨大肺栓塞 1.骑跨型血栓完全阻塞左右肺动脉 2.胸片示右下肺动脉增宽，肺动脉段突出 3.ECG示：S1Q3T3; 胸片常正常，右膈明显升高(因肺不张);肺梗死的临床表现： 1. 左下肺肺梗死：肺梗死部位有渗出； 2. 阻塞血管的血栓 3. 胸片示左肋膈角契形阴影 4. 胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。;特殊影像学检查;超声心动图;超声心动图;螺 旋 CT、电 子 束 CT;螺 旋 CT、电 子 束 CT;肺栓塞后CT示多发契形阴影，尖端指向肺门;CT肺动脉造影（CTPA）;CTPA征象;主肺动脉内骑跨血栓; 左