不稳定型心绞痛教学查房.pptx

心内科教学查房示范 不稳定型心绞痛急性冠脉综合征-不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛目的: 掌握冠心病（不稳定型心绞痛）的临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断和治疗。熟悉冠心病病因、易患因素、CAG适应症。了解专业词汇：Acute coronary syndrome（ACS） ；Unstable angina（UA）；Coronary angiography（CAG）教学重点:理论要点：不稳定型心绞痛的病理生理基础（示教室）病史询问：（重点：胸痛的问诊，诱因）（病房）应掌握的重要体征：（病房）辅助检查：ECG,心损标志物（病房）诊断与鉴别诊断：（示教室）治疗：（示教室）病房准备:病历血压计听诊器直尺记号笔酒精、棉签心电图机注意事项 C床头A:教学查房主持医师；B:其他医护人员；C:主查医师A B 1、医学伦理学：征求患者及家属同意，取得患者配合（已完成）。2、尊重患者，爱伤观念，告离病员，整理衣被并致谢。 3、教学查房时不允许接打手机。4、查房用普通话进行,注意与病人交流。示教室诊断鉴别诊断复习：动脉粥样硬化正常脂质条纹粥样斑块纤维粥样斑块复合斑块不稳定心绞痛心肌梗死稳定型心绞痛复习：冠心病分型破裂、糜烂 血小板聚集 血栓形成冠脉痉挛、微血管栓塞 心肌供血减少 缺血加重复习：病理生理冠状动脉狭窄心率心率心肌收缩力心肌收缩力室壁张力室壁张力血液供氧能力供氧量需氧量冠心病1.诊断不稳定型心绞痛左心扩大二尖瓣关闭不全诊断完全性右束支传导阻滞心功能2-3级起搏器安置术后2.痛风3.肺部感染4.诊断与鉴别诊断稳定型心绞痛STEMI肋间神经痛主动脉瓣狭窄或关闭不全肥厚性心肌病X综合征心肌梗死后综合征（post-infarction syndrome）：发热、胸痛，胸膜炎、心包炎主动脉夹层诊断与鉴别诊断-症状初发型？易忽略）静息型？危险）恶化型？（常见）继发性UA?变异型心绞痛？体力活动阈值降低频率增加程度增加持续时间延长静息痛或夜间痛放射至新的部位发作时伴新的症状含药后缓解时间延长注：糖尿病、老年女性症状不典型也多见，表现为胸闷、心悸、压迫感诊断与鉴别诊断-体格检查体征：一般体征：血压、心律失常心脏体征： 心界左侧扩大 第三心音 第四心音 二尖瓣杂音其他体征：辅助检查心电图一过性抬高或压低大于0.1mv持续性改变：NSTEMI连续心电监测：85-90%的心肌缺血可不伴有心绞痛症状2015-7-16术后2015-7-28辅助检查：心脏标志物该患者肌钙蛋白I:0.05ug/L增高时间持续时间意义肌红蛋白2h2天特异性低肌钙蛋白3-4h7-10天特异性高，升高对照值99%有意义CK-MB4h4天增高程度反映梗死范围辅助检查：心脏超声辅助检查：胸部CT2015-7-16 1、慢支炎征象，双肺多发斑片影 2、双侧少量胸腔积液3、心脏起搏器术后，心影增大，以左心房室为主，,主动脉及左右冠脉钙化2015-7-26 1、慢支炎征象，局限性肺间质纤维化改变，双肺散在感染灶，部分趋于陈旧性,与前次相比好转；2、心脏起搏器术后，心影显示增大，以左心房室为主，主动脉及左右冠状动脉钙化；辅助检查：冠脉造影（金标准）前降支 回旋支辅助检查：冠脉造影（金标准）右冠 右冠辅助检查：螺旋CT冠脉成像辅助检查：冠脉造影辅助检查：冠脉造影心内科辅助检查：冠脉造影心内科辅助检查：冠脉造影不稳定型心绞痛冠状动脉造影3支病变2支病变左主干病变单支病变无狭窄40%20%20%10%10%恶化型心绞痛恶化型心绞痛静息型心绞痛误诊痉挛自溶微循环障碍治疗目的： 缓解即刻缺血 预防不良反应后果一般治疗： 卧床休息、消除紧张情绪、监测、积极寻找和处理引起耗氧量增加的疾病治疗药物治疗：1、抗心肌缺血药物:硝酸酯类、B-blocker、钙通道阻滞剂2、抗血小板：阿司匹林、ADP受体拮抗剂、血小板糖蛋白ⅡbⅢa受体拮抗剂3、抗凝：普通肝素、低分子肝素、比伐卢定4、调脂5、ACEI或ARB介入诊治：危险分层- GRACE评分目的：评估院内死亡风险年龄心率收缩压血肌酐Killip分级入院时心脏骤停心肌坏死标志物升高ST段偏移5.根据危险分层进行介入诊治：CAG适应证急诊或早期:顽固性心绞痛心衰威胁生命的心律失常血流动力学不稳定肌钙蛋白升高ST-T动态改变GRACE评分＞140分72小时内:GRACE评分大于109分症状反复发作且合并1项：肌钙蛋白升高ST-T改变糖尿病肾功能不全左心功能减低既往心肌梗死既往PCI或CABG病史 思考题心内科血小板在不稳定型心绞痛中的作用机制不稳定型心绞痛的二级预防CCS分级什