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手卫生是降低医院最简单，最有效，最方便，最经济的措施 据卫生部统计，我国医院感染率平均大约为4%-8%，其中由医务人员的手传播细菌而造成的医院感染约占30%手卫生是就控制医院感染最基础的环节，对控制医院感染具有举足轻重的意义 外科手消毒质控表 手术室预定培训时间 检查结果汇总分析：为了便于分析，将清洁洗手步骤不正确和消毒洗手流程不正确、消毒时间未达到归纳为流程不规范；将清洁洗手动作不正确和消毒洗手方法不正确归纳为动作不规范进行统计分析 项目 不规范计数 不规范种类百分比 规范率 流程不规范 123 40.06% 79.5% 动作不规范 121 39.41% 79.84% 未剪指甲 19 6.18% 96.84% 擦干方法不规范 17 5.53% 97.17% 未清洁洗手 12 3.90% 98% 衣袖未卷 5 1.62% 99.2% 不规范/检查数总数 307/600 51.16% 51.16% 问题分析 为何外科手消毒不规范 个人主观因素 认识不足 未养成良好 工作习惯 态度不严谨 设备 擦手用物不及时 洗手衣袖过长 知识缺乏 洗手专业 知识缺乏 学习意识欠缺 无菌观念薄弱 管理因素 人员流动大 监管不到位 培训不到位 不及时 不到位 实习、进修人员多 鱼骨图绘制 水温不稳，忽凉忽热 对策拟定 对策拟定 问题点 原因 对策方案 提议人 负责人 对策编号 外 科 洗 手 不 规 范 操作人员责任心缺乏 1.加大监管力度 董娜 李荣荣 董娜 对策三 态度不严谨，未养成良好工作 2.加大手卫生宣传力度 董娜 李荣荣董娜 对策三 培训力度不够导致培训不到位 1.院感科 与手术室共同对所有人员培训 赵敏杰 李荣荣 董娜 对策二 2.新近手术室人员须经过培训，培训合格后方可进入手术室 赵敏杰 董娜 李晓玉 对策二 培训方式单一导致培训不到位 1.采取各科室集中培训 张晓莉 胡耀峰 2.对个别人员进行单独培训 杜建欣 3.手术室设置洗手流程图 张晓莉 张文霞 培训不及时导致培训不到位 及时给新近手术室的实习同学进修医生、本院医生培训 胡耀峰 董娜 李晓玉 对策二 擦手用物不及时,水温忽冷忽热 1.及时补充擦手用物 2.与后勤部门联系及时调节水温 李晓玉 石稳 张文霞 对策一 对策拟定 对策一：及时补充干手小巾 对策二：对所有外科手术人员进行一次规范的外科手消毒培训及考核 对策三：通过各种形式宣传资料以及人员监督，提高手术人员对外科手消毒重要性的认识 对策实施 对策一 主要原因：擦手用物数量少及提供不及时，影响洗手操作 对策内容：增加小毛巾数量，并指派专人每天及时补充擦手用物 对策实施 对策二 主要原因：培训力度不够导致培训不到位 改善前：所有手术人员未经过正规的外科手消毒操作培训 对策内容： 1、由手术室指定人员对所有手术科室的手术人员进行每月一次的集体培训 2、有一名指导老师进行现场操作示教和问题解答 3、培训时，参加培训者签名 4、对新进人员在进手术室之前由院感科和手术室共同进行培训及考核，考核通过后方可进入手术室 对策实施 对策三 主要原因：操作人态度不严谨，未养成良好的习惯 改善前：操作人态度不严谨，未养成良好的工作习惯 对策内容： 1.洗手池旁张贴外科洗手流程图 2. 在日常工作中宣传规范的外科手消毒的重要性 3.每天安排一位人员监管外科手消毒的执行情况，如遇操作不规范者立即给予纠正和指导 效果确认 项目 不规范计数 不规范百分比 规范率 流程不规范 31 46.97% 94.84% 动作不规范 30 45.45% 95% 未剪指甲 1 1.51% 99.83% 擦干方法不规范 1 1.51% 99.83% 未清洁洗手 2 3.03% 99.67% 衣袖未卷 1 1.51% 99.83% 不规范/检查总数 66/600 11% 66.89% 改善后外科手消毒规范率检查汇总表 效果确认 项目 改善前 改善后 流程规范 79.5% 94.84% 动作规范 79.84% 95% 已清洁指甲 96.84% 99.83% 擦干方法规范 97.17% 99.83% 已行清洁洗手 98% 99.67% 着装规范 99.2% 99.83% 正确/检查总数 51.16% 66.89% 改善前、后行为规范/检查总数的规范率比较 标准化措施 将洗手水龙头调节适当的水温和出水量 确定补充擦手物品的人员，及时提供擦手物品 制定新进手术室人员外科手消毒的岗前培训和考核制度 每周由质控员观察20名手术人员外科手消毒操作 制定外科手消毒监管措施 岗前培训和考核制度 第一次进入手术室的全体人员必须经过外科手消毒培训，并经过专业人员考核认可 由院感科组织培训考核，具体由手术室实施 经过考核认可后进入手术室 * * * * * * * * *