2014年度湖北省科技创业领军人才扶持计划申报书.docVIP

附件2 2014年度湖北省科技创业领军人才 扶持计划申报书 推荐人选： 企业名称： 技术领域： 推荐单位： 填报日期： 中共湖北省委组织部 湖北省科技厅 二Ｏ一四年制 填 写 说 明 一、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼。 二、申报表封面“技术领域”请从“农业领域”、“能源领域”、“信息领域”、“资源领域”、“环境领域”、“人口与健康领域”、“材料领域”、“先进制造领域”、“其他领域”中选择填写（其他领域指前八个领域不能覆盖的领域）。 三、“学习经历”、“工作经历”按时间顺序填写。 四、“所在企业意见”要对公示时间、范围和结果情况进行说明。 五、表中栏目没有内容一律填“无”。 六、附件材料按提纲提供齐全，不得缺项漏项。 一、基本信息 （一）申报人选情况 姓 名 性 别 国 籍 职务 专业技术职务 学历 证件类型 证件号码 出生日期 电话/ 传真 手 机 电子邮箱 推荐人选 类型 □科技型中小企业技术创新基金项目承担单位的主要创办人 □中国创新创业大赛入选者 □中国农业科技创新创业大赛入选者 □科技特派员 □其他 学习经历 国家 院校 专业 学历/ 学位 起始 时间 结束 时间 工作经历 国家 单位 职务 起始 时间 结束 时间 （二）企业基本情况 企业名称 网站地址 注册资金 万元 组织机构 代码 法定 代表人 住所 所在地区 通讯地址 邮编 成立时间 发展阶段 企业性质 所属行业 控股股东类型 □自然人（□境内□海外） □法人 ( □投资机构 □上市公司 □外资机构 □其它） 控股比例 % 上市公司参股 □是 □否 参股 比例 % 投资机构 参股 □是 □否 参股 比例 % 是否获得过投资 □是 □否 已获得 投资类型 已获投资规模（万元） 近两年是否有融资需求 □是 □否 拟融资 规模 □500万 □500-1000万 □1000-3000万 □3000万-1亿 □1亿以上 联 系 人 姓名 电话/传真 传真 手机 电子邮箱 职工总数 人 研发人员总数 研发人员占职工总是百分比 % 授权发明专利 项 软件著作权 项 2011年 2012年 2013年 企业总资产（万元） 企业净资产（万元） 毛利率（%） 年度总收入（万元） 年度净利润（万元） 主营业务收入（万元） 研发费用支出（万元） 研发投入强度（研发费用支出/主营业务收入） 创业项目名称 申报人持股比例 % 推荐人选是否为创业项目的技术所有者 □是 □否 持股排名 第 名 创业项目技术来源 □自有 □购买 □合作 创业项目所属技术领域 是否同意将有融资需求的创业项目推荐给银行、投资机构或券商？ □是 □否 二、创业者自我评价 推荐人选创业经历、创业进展，在企业中的作用和角色分工，在所从事行业中的创业影响力和领军作用等。（不超过500字） 三、创业团队 创业团队主要成员情况、团队优势、各成员在创业项目和企业发展中的作用和分工。（不超过500字） 四、创业项目规划书 1.创业项目关键技术来源及知识产权状况，核心技术转化和应用情况，项目亮点及产品特色，与同行业同类项目的创新性比较，项目发展前景等。（不超过500字） 2.创业项目商业模式、发展阶段及运营现状，技术及产品的市场需求和竞争力、营销策略、未来盈利预测等。（不超过500字） 五、企业管理 1.企业股权结构和治理结构，未来发展方向及战略规划； 2.企业创新及研发策略、产学研合作计划； 3.推荐人选如何在创业项目和企业发展中发挥作用，领导企业做大做强。 （不超过500字） 六、承诺与推荐意见 1. 推荐人选承诺 本人承诺推荐材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任。 （签字）