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恶性青光眼的手术治疗 　　恶性青光眼是指闭角型青光眼手术后所发生的浅产房或无前房、尽管虹膜切除孔通畅但眼压升高的种状况。使用缩瞳剂治疗可使病情恶化。如不及时正确地治疗，恶性青光眼可导致失明。 　　[适应证] 　　恶性青光眼的治疗包括药物治疗、激光治疗。一旦怀疑或确诊恶性青光眼，就应当用以下药物进行治疗：散瞳剂——睫状体麻痹剂，如1%阿托品眼药水、5%新福林眼药水；β肾上腺素受体阻滞剂，如0.5%噻吗心安眼药水；碳酸酐酶抑制剂，如醋氮酰胺250mg，每日4次；高渗剂，如50%甘油盐水口服，每kg体重1.5g或20%甘露醇静脉注射每kg体重2g。如果药物治疗效果不好，通过虹膜切除孔可以看到睫状突时，可考虑氩激光光凝睫状突，使其收缩，解除睫状体阻滞。如果是无晶体眼时，也可考虑应用YAG激光进行前玻璃体膜和虹膜切开术。如果药物和激光治疗都无效时，就应进行手术治疗。 　　[术前准备和麻醉] 　　1.仔细地考虑鉴别诊断，除外脉络膜脱离、瞳孔阻滞、脉络膜上腔出血等情况。 　　2.先试行药物和激光治疗。 　　3.滴用抗生素眼药水。 　　4.应用局部麻醉。结膜囊内滴用0.5%地卡因，2%利多卡因或普鲁卡因球后麻醉，手术部位球结膜下浸润麻醉。 　　[手术步骤] 　　1.置开睑器后，做角巩膜缘内前房穿刺，以便术中前房内注射平衡盐水或空气（图1）。 全屏显示该表格 图1 图2 　　2.在颞下和鼻下象限各做5mm长的球结膜和球筋膜放射状切口，于其中做长约3mm长的巩膜放射状切口，切口的中心距角巩膜缘后缘3mm（图2、3）。 全屏显示该表格 图3 图4 　　3.注意巩膜切口是否流出液体。如果是草黄色的液体，应当考虑为脉络膜脱离。如果是血液或血性液体，应当考虑脉络膜上腔出血。如果无液体流出，用睫状体剥离器进巩膜切口内在脉络膜上腔进行分离。如果确定无液体流出，就可以证实恶性青光眼的诊断。 　　4.于颞下方巩膜切口的内层做轻度烧灼，至巩膜微微发黄，其下的脉络膜血管轻度凝固。这样可以预防穿刺脉络膜时发生脉络膜出血（图4）。 　　5.用细长的利刀经颞下方巩膜切口穿刺脉络膜和玻璃体腔，深度约为10mm，方向为视神经乳头和玻璃体腔中央，以避免损伤晶状体和视网膜（图5）。 全屏显示该表格 图5 图6 　　6.取一次性使用的锐利的18号针头，用一止血钳夹于距针头12mm处。将此针头经脉络膜伤口穿入玻璃体腔12mm，方向朝着视神经乳头。止血钳可防止针头过深地穿入玻璃体腔（图6）。 　　7.轻轻地前后左右摆动插入玻璃体腔内的针尖，摆动的幅度为4mm，以便轻轻地分离玻璃体膜（图7）。 全屏显示该表格 图7 图8 　　8.术者一手持针，另一手持止血钳，小心地控制在眼内的针头位置。助手将一5ml的注射器接于针头。然后术者一手控制针的位置，另一手缓慢地吸出1～1.5ml玻璃体。在拔出针头之前，将吸出的玻璃体0.25ml重新注入玻璃体腔，以便清除可能吸入针头内的玻璃体丝（图8）。 　　9.也可以不用针头吸出玻璃体，改用玻璃体手术用的吸引和切割头，来去除部分玻璃体或玻璃体内液体（图9）。 全屏显示该表格 图9 图10 　　10.经上述处理后，眼球很软，眼压很低，角膜和巩膜出现皱褶。经角膜穿刺口向前房内注入少许平衡盐水，部分地恢复眼球的形态。然后经角膜穿刺口向前房内注入空气泡。空气泡应足够大，使前房比通常见到的近视眼的前房还要深（图10）。 　　11.间断缝合两巩膜切口，间断或褥式缝合球结膜伤口。 　　[术中注意事项] 　　1.因为恶性青光眼的前房很浅，做角膜穿刺时非常困难。进刀时刀子一定平行于虹膜。 　　2.巩膜切口的部位应避免原来青光眼手术的部位。一般青光眼的手术部位在上方，所以进行本手术时，选择颞下和鼻下象限做巩膜切口。 　　3.巩膜切口的中央部角巩缘后缘为3mm。巩膜切口一定不能太靠后。 　　4.用细长的利刃穿刺玻璃体腔时，刀刃应与角巩膜缘呈放射状，样可以减少损伤脉络膜血管。 　　5.用刀或针穿刺玻璃体时，一定要仔细操作，避免损伤晶状体和视网膜。 　　6.当抽吸玻璃体结束，向前内注入平衡盐水部分地恢复眼球形态时，一定不要过多地注入。这是因为在一些病例中，注入的平衡盐水可能流向玻璃体腔，促使再次发生恶性青光眼。 　　[术后处理] 　　1.术毕时和术后数周或数月滴用1%阿托品眼药水，每日3～4次。如果眼部情况稳定，逐渐减少滴药次数，直至完全停药。但必须严密观察前房深度。如发现前房变浅，应立即继续滴用1%阿托品眼药。 　　2.滴用抗生素药水和糖皮质激素眼药水。