护理文件一些体会 演示文稿.pptVIP

护理文件管理方面的一些体会与感想 三甲医院评审顺利通过 产科抓住机遇，迎来了巨大的发展。 全年出院病人累计1863人 。 针对我科护理文件管理中的缺陷进行了分析总结并积极整改，取得满意效果。 为了提高护理工作效率 一、改变原有工作模式 所有出院病历当日完成 。 由以前到病案室为病历集中编码改为办公护士负责完成当日出院病历的编码，责任组长负责本组病历的完善及病历质量控制，我总负责产科所有病历。 责任到人，层层落实。 我每日上班都要检查当日出院病历质量。 褚护士长每月不定时抽查。 发现问题及时更正，提高了病历质量，节约了在病案室看病历的时间，使工作效率得到提高。 在院病历每日由办公班负责体温单、长期医嘱单、临时医嘱单的质量 。 护理记录单每日白班由责任组长书写，中班，晚夜班由当班者负责书写，责任组长负责检查并保证质量。 我总负责在院病历质量，每周至少抽查10份在院病历。 每月质控组不定时抽查10份病历。 三：针对个别护士护理文件书写中存在的问题 加强业务学习，特别是专科知识的学习，使得护理病历能够体现出专科性，个性化，而不是千篇一律。 要求护士绝对掌握病人九知道，只有了解病情，才能正确、真实的记录。 不断与护士沟通，并形成了书面的产科护理病历书写注意事项，并打印出来，产科护理人员人手一份，对一些新护士帮助很大。 书写病历的注意事项 1表格式护理记录单首次记录应写年.月.日.时间.以后只要写月.日.时间.记录使用医学术语,字迹端正清楚,书写中如出现错误用双横线标示,不允许刀刮,涂改.实习护士及试用期护士应有上级护士修改签名并注明修改日期. 2.所有手术病人均应有术前，术后记录，如急诊手术术前无时间写，请术后补记。另外术后的健康宣教请写全面一些，一定要有用药指导。术后病人拔尿管，解小便也请及时记录。术后当日及术后3天每日记录。在病人改为半流时，请记录已排气,并有饮食指导,改普食时也要有饮食指导,如没有改动不需要填写,入院及产后应填写饮食指导. 3.每次书写记录时请将基础护理写上，不要空着，出院时请写更换衣裤。 4.表格式护理单每次书写时表格内容尽量填全，不要空格。健康宣教应贯穿整个住院过程中,病情观察栏无特殊可以不写，但在入院，出院，术前，术后，产后均应记录，内容精炼,不要重复表格上的,如出院时可写:产妇产后第三天,医嘱通知出院。疼痛记录轻微时，一定要有措施。 5. 一级护理病人每天记录不少于1次, 二级护理病人不超过2天记录1次, 病人临时用药(如开塞露,去痛片)请及时记录,有特殊情况（如发烧,新生儿转科等）也应及时记录。, 6.如有病人下病重请立即使用危重护理单并记录，班班交病情。停病重应有总结说明.手术病人首次危重护理单应注明手术时间，手术方式,麻醉方式.手术原因，婴儿出生时间性别情况，伤口情况，引流管情况。 7.病人入院时体温单请写血压，体重。 8.请各位认真书写，如有漏写，错写及时更正，不要继续错下去。 9．手术后病人危重护理记录单首次书写格式：产妇于XX点因“XXXX”在联麻下行子宫下段剖宫产术，于XX点剖宫取出一XX婴，Apgar评分XX分，脐无渗血，哭声畅，手术顺利，于（XX点）产妇安返病房，腹部伤口干燥无渗血，子宫收缩好，阴道流血XXml，保留尿管畅，尿色清，现于抗炎止血缩宫治疗。