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房室传导阻滞定位诊断 辽宁医学院2007级研究生 张艳霞 房室阻滞定位诊断的意义及各型心电图特点 房室阻滞希氏束电图定位诊断（重点） 房室阻滞心电图定位诊断 房室传导阻滞是最常见的一种心脏传导阻滞，是房室传导能力病理性减低的结果。传统的分类方法中阻滞的“度”不一定与传导障碍的严重程度相符，由于心脏传导系统的电生理特点，房室传导阻滞的治疗和预后 ，不仅取决于阻滞程度，更重要的是阻滞发生的部位。在临床上阻滞的定位诊断很重要。 三 不同程度的房室阻滞在各部位发生情况 P-A间期：体表心电图P波起始（窦房结开始激动右心房）至希氏束电图的A波（右心房下内侧的电位波）起点，正常值25～45ms。 A-H间期:代表右心房下部至希氏束近端的传导时间，包括激动右心房下部传到房室结至希氏束近端，主要反映通过房室结的时间，正常值为60～130ms。 H波：激动在希氏束传导的时间，H波宽度不应超过25ms,若超过30ms即为传导不正常。 各型房室阻滞据希氏束电图定位（主要讲述房室结及希氏束内， 希氏束下阻滞） 一度房室阻滞：在希氏束电图上表现为A-H间期延长﹥140ms,也有学者认为﹥120ms即有意义，A波，H波，V波都保持固定的顺序关系，H-V间期正常，A-H和H-V间期固定，表示传导障碍位于房室结水平（80～90﹪）。如图2： 一度房室阻滞时，在希氏束电图上表现为H波加宽分裂，碎裂或有切迹，H波时限﹥30ms,分裂成H1和H2,A- H1和H2-V间期保持正常，保持A-H1-H2-V的固定顺序关系，表示阻滞区在希氏束内。如图3： 二度一型房室阻滞在希氏束电图上表现为A-H间期逐渐延长，但H-V间期固定不变，最后直至A波后脱落一次H波和V波，然后重新开始文氏周期，此时A-H间期最短，提示阻滞部位在房室结。如图4： 若在希氏束电图上显示文氏型阻滞，A-H1和H2-V间期正常且固定，但H1-H2间期逐渐延长，直至A-H1后脱落H2-V波，然后重建A-H1,H2-V的顺序关系，H1-H2间期缩短，提示阻滞部位在希氏束。实际发生希氏束内文氏阻滞的机会很少，约占9﹪，文氏型阻滞多在房室结，占72﹪，在希氏束远端约占19﹪。 二度二型房室阻滞在希氏束电图上表现为A-H1和H2-V间期正常且固定，H1-H2间期正常或延长，（但无H1-H2间期逐渐延长）直至A-H1 后脱落H2波，然后重建A-H1-H2-V的顺序关系，提示阻滞在希氏束内。 三度房室传导阻滞，在希氏束电图上表现A波与H-V波无固定关系，H-V间期正常并有固定关系，A波频率较H-V波频率快，表示为房室分离，提示阻滞在房室结。如图6： 完全性房室结阻滞，约占完全性房室阻滞的21﹪。 完全性H-V阻滞（希氏束下双侧阻滞）占完全性房室阻滞的33﹪，希氏束电图上表现为：A波后有H波，A-H间期恒定，V波与A-H波无关。 二度一型希氏束下阻滞时，A-H间期正常且固定，但H-V间期可以正常或延长，且H-V间期逐渐延长，最后A-H后脱落一次V波，然后H-V间期缩短。如图9： 二度二型希氏束下阻滞时，A-H间期正常且固定，H-V间期可正常或延长，但H-V间期不表现逐渐延长，有一次心动周期后脱落一次V 波。如图10： 三度希氏束下阻滞时，希氏束电图上表现A-H间期正常且固定，A-H间期与V 波无固定关系，且A-H频率快于V 波频率。如图11： 希氏束电图是最常用的评价房室传导的心内电图，90﹪以上的房室传导障碍发生的部位可通过希氏束电图确定。 有关室内分支阻滞的电生理学研究目前还有限，利用希氏束电图还不能对束支及束支以下阻滞的具体位置作精确分析，只能据心电图表现和希氏束电图上H-V间期的改变做出大概分析，在此不予赘述。 希氏束电图能准确定位，但属有创检查，限制了临床广泛应用。不仅没改变心电图的重要性，反而促进了临床心电图的发展。 高度房室传导阻滞由于房室结内病变所致的心电图诊断要点是： 高度房室阻滞伴窄QRS波时常位于房室结水平，少