10月份个案查房.ppt

个案查房 肾内科 2011-10-21 内容提要 1、 查房目标 病史汇报 19床，山深闻，男，72岁，因“多饮多尿10余年，反复浮肿10余年”入院，患者10余年前发现2型糖尿病，查尿常规、肾功能正常，后口服降糖药物控制血糖，一年半前发现血压升高，最高达210/120mmHg,自服药物控制，一年前患者反复出现双下肢凹陷性浮肿，无尿量减少，检查发现血肌酐达200umol/l,开始口服药物保肾治疗，并改用诺和灵30R控制血糖，近3月患者双下肢浮肿较前加重，3天前就诊我院，查血肌酐492.2 umol/l,血钾5.4mmol/l，血钙1.97mmol/l，今日为求进一步治疗入住我科。 体格检查 T：36.2℃，P：76次／分，R：19次／分，BP：200／100mmHg，双下肢凹陷性浮肿，我院查血肌酐540umol/l,血钾4.9mmol/l,血钙1.97mmol/l,以“2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾脏病5期、肾性高血压”收入我科。入院后完善相关检查，予一级护理，糖尿病低盐低脂低优蛋白饮食，另给予降压、降糖、保肾、纠正贫血等对症处理。 ?患者已进入CKD5期，10-18张主任查房后完善双上肢彩超，提前做好血液透析前内瘘准备。 下面我向大家简单介绍一下动静脉内瘘的相关知识： 动静脉内瘘是一种血管吻合的小手术,将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合,使吻合后的静脉中流动着动脉血。 动静脉内瘘的血管能为血液透析治疗提供充足的血液,为透析治疗的充分性提供保障。 血管条件 　　预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、无明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。 手术部位 　　（1） 原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。 　　（2） 可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用；其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉-桡动脉）、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉）、鼻咽窝内瘘等。 血管吻合方式 　　主要包括三种：动、静脉端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合，首选动、静脉端侧吻合。 　　 完善相关检查 为防止患者出现手术意外，术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。 成熟时间 　　内瘘成熟一般需3周～4周，所谓成熟是指静脉明显扩张动脉化一般前2周不能使用，过早使用易导致损伤血管壁、血管纤维化，管腔狭窄等并发症，使用寿命缩短 　　术后3 个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，需考虑制作新的内瘘 日常护理 　　1.内瘘术肢不可负重，睡觉时不要压迫术肢，可将软枕垫于术肢，促进静脉血流，以减轻肿胀程度。 　　2.注意对内瘘术肢的保护，避免碰撞，防止受伤。 　　3.衣袖要松大，术肢避免佩带饰物。 　　4.内瘘术肢不能量血压，一切静脉治疗以及抽血。 　　5.每日监测血压，按时服用降压药，防止高血压避免低血压的发生。 　　6.保持内瘘术肢的清洁，每天清洗局部，预防感染。 　　7.术后10天开始做健瘘操。 　　8.自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊血管杂音。 ? 护理诊断 10-13 P1: 体液过多 与肾小球滤过功能降低导致 水 钠潴留有关。 I1: 1. 定时检测生命体征与体重，准确记录尿量，观察尿液的色、量、性质，发现异常及时报告医生 2. 适当控制入量，嘱其进低盐饮食（＜2g/d）量出为入。 3. 指导其座卧时适当抬高双下肢，减轻双下肢浮肿。 10-22 O1: 患者浮肿情况较前好转。 ? 10-13 P2: 营养失调 低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入，水，电解质紊乱，贫血有关。 I2: 1.营养指导，指导其进低盐，低脂低优质蛋白， 每日盐摄入量2克，少吃肥肉，奶油等脂肪含量高的食物，多吃鱼虾蛋奶及瘦肉,保证充足的蛋白质摄入，同时保证充足的热量供给以减少蛋白质的消耗，患者血钙1.97mmol/l，指导其进食含钙丰富的食物如牛奶，榛子，河虾。 2. 改善病