粒细胞缺乏伴发热的抗感染治疗.pptVIP

粒缺伴发热的抗感染治疗 北京友谊医院 血液内科 王昭 单次体温≥38.3?C或≥38 ?C超过１小时 中性粒细胞500/ul，或1000/ul，并可能在48小时后降至500/ul以下 治疗流程 评估病情 寻找感染灶 病原体 排除非感染性因素 立即开始适当治疗 评估病情 住院病人出现发热 重大的内科相关疾病或临床易变性 早期出现长时间的严重的中性粒细胞下降：≤100/ul并且≥7d 血Cr＞2.0mg/dl，肝功能3倍于正常 未控制的/进展的肿瘤 肺炎或其他复合感染 MASCC危险指数21 MASCC评分标准 症状的分级 无(缺乏此表现) 有(具有此表现) 轻度(5) 低血压(3) 门诊时出现发热(3) 慢阻肺(4) 年龄60(2) 真菌感染(4) 或实体瘤(4) 脱水(3) ≥ 21分为低危感染 ①可能发生感染的特殊部位 血管内插管 皮肤 肺和窦道 消化道 阴道周围/肛周 寻找感染灶 寻找感染灶 ①血培养×２组（１组包括２瓶） 足量是关键 从2个不同的部位取样（中心静脉导管和外周或者2个外周部位） 或在同一部位获取2份样本（仅在中心静脉导管处） 初始治疗的选择取决于 感染危险评估 潜在感染病原体 感染部位 局部抗生素敏感性 器官功能障碍/药物过敏 广谱活性 继往抗生素治疗 治疗原则 及时、足量、广谱/联合 猛击（hitting hard) Step Down Method 最初经验治疗（empiric therapy)选用的抗生素应尽量 覆盖可能的病原体 如果延迟使用足量（广谱、剂量）的抗生素治疗，容 易诱导细菌耐药，增加治疗难度及病死率 细菌培养目的主要是为了确认临床诊断和其后改用窄 谱抗生素（Target Therapy)提供依据 亚胺培南VS美罗培南 血液肿瘤患者抗真菌治疗的体会 真菌感染逐渐增多 临床常见的真菌 念珠菌 曲霉菌 隐球菌 根霉菌 ... 真菌感染风险因素的分级 高危组：真菌感染发病率15-30% 年龄大于40岁 除慢粒以外的血液肿瘤 HLA不相合或相合的无关供者移植 移植失败 GVHD或激素治疗 急性髓系白血病患者年龄大于55岁、消化道损伤（大剂量Ara-C）、一般情况差） 低危组：真菌感染发病率5% 年龄低于19岁 无上述的高危因素异基因骨髓或外周血移植 自体骨髓或外周血移植 抗真菌感染的治疗原则 预防 （ Prophylaxis） 先发治疗 （ Pre-emptive therapy） 经验性治疗（empirical therapy） 确诊治疗 （established therapy） 预防 真菌感染的高危人群 降低对真菌的暴露程度 提高宿主自身抵抗力 (G-CSF) 预防性使用抗真菌药 先发治疗 持续的粒缺发热患者 血清学阳性 临床和影象学发现 中危患者 经验性治疗 粒缺持续发热 广谱抗菌素无效 无临床和实验室发现 中危患者 确诊治疗 明确的侵袭性真菌感染 根据病原菌、感染部位和发病时间选择不同的药物 治疗停止 ——病情完全缓解 ——免疫功能恢复（中性粒细胞大于2000， CD4细胞大于4000） ——免疫抑制结束后 常用的抗真菌药物 多烯类 Amphotericin B nystatin 唑类 Ketoconazole Fluconazole Itraconazole Voriconazole 丙烯胺类 Terbinafine 氟胞嘧啶 Flucytosine 棘白菌素类 Caspofungin Anidulafungin Micafungin 两性霉素B 金标准，广谱，高度敏感 价廉 不良反应：寒战、高热、全身不适、严重头痛、腹痛、肝衰竭、呼吸困难、室颤……肾脏，常见而严重，累计量4g，不可逆损害 低钾血症 骨髓抑制 两性霉素B脂质复合体 抗菌谱基本等同 不良反应较前减轻 依然不易耐受 氟胞嘧啶 5-FC进入真菌细胞核转化为5-FU 透过血脑屏障最好，但单独用药很容易产生耐药 抗菌谱相对窄 定位：联合用药，最优联合2-AmB治疗新型隐球菌脑膜炎 伊曲康唑 对常见曲霉、新型隐球菌具抗菌活性 对耐氟康唑的念珠菌抗菌效果差异较大，作用不能肯定 组织结合率高99.8%，甲癣；真菌血症 脑脊液、尿路浓度很低 胶囊口服吸收很差，口服液生物利用度55％；口服制剂不推荐用于深部感染 充血性心力衰竭，肝毒性，神经病变 伏立康唑 广谱，全面覆盖，包括足放线病菌和镰孢菌 口服吸收迅速而完全