血液透析严重并发症的发生原因及应急预案.docVIP

血液透析严重并发症的发生原因及应急预案 周佩苏—Gambro 一、透析器反应 包括透析过敏反应及其它定义不明确、病因不清的一类反应。以往因该类反应经常出现在使用新透析器时，故归类于“首次使用综合征”（first-use syndrome,FUS），然而，类似反应也出现在使用复用透析器时，所以从广义的概念将这类反应分为A型（过敏型）和B型（非特异型）两种。 A型（过敏型）反应临床表现 A型过敏反应为速发型，透析开始几分钟可发生，突出特点是患者突发呼吸困难、濒死感、内瘘部位或全身发热感，偶有心脏骤停甚至死亡；轻者仅有瘙痒、荨麻疹、咳嗽、打喷嚏、伤风症状或流泪、流涕，也可有腹肌痉挛、腹部绞痛和/或腹泻。过敏体征患者易出现上述反应。 A型（过敏型）反应发生原因 1、发生的主要原因为患者对环氧乙烷过敏，透析器使用的粘合剂过敏，约有2/3患者的血清中有抗消毒剂环氧乙烷抗体（IgE）滴度增高，对无（IgE）的患者，其发病原因还不清楚。 2、部分患者与应用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂有关，可加强这些反应或增加它们的发生率； 3、补体片段的释放：透析器膜生物相容性差、环氧乙烷消毒剂等使补体系统激活，导致白介素 （IL-1）释放； 4、AN69透析器膜上的负电荷可激活机体的缓激肽系统，而ACE抑制剂使该作用放大、污染的透析液、醋酸盐、肝素、透析用水制备过程中残留的叠氮化物及一些未知的与复用有关的因素等； 5、肝素：偶尔也可导致过敏，症状包括风疹、鼻塞、喘鸣，甚至过敏性反应。 A型（过敏型）反应处理流程 1、立即停止透析，夹住血液管道，不回血，透析器和血液管道内血液全部丢弃； 2、保持气道通畅，立即给于吸氧3～5L/min； 3、保留血管通路，建立静脉输液通道； 4、根据医嘱必要时使用激素、抗组胺药或肾上腺素； 5、严密监测患者生命体征，注意观察患者的呼吸情况，防止发生喉水肿； 6、鼓励安慰患者，减轻患者的紧张情绪，对患者或家属解释病情，取得理解并更好的配合治疗； 7、详细填写护理记录，登记意外事件处理表，组织讨论分析原因，提出整改预防措施，以防止或/和减少发生A型（过敏型）反应的发生。 A型（过敏型）反应预防措施 新透析器使用前充分预冲至关重要。 1、选择生物相容性好、采用流动蒸汽消毒或γ射线消毒的透析器，使用前必须用生理盐水（至少500ml）充分预冲；对既往有环氧乙烷引起的A型过敏反应史者，避免再次使用该类透析器；若更换透析器后患者轻微A型过敏反应仍持续存在，可在透析前给予抗组胺药； 2、复用透析器可望减少A型（过敏型）反应的发生； 3、受累患者停止使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂； 4、对曾受累患者透析开始控制血流量100～150ml/min，待30min后如患者情况稳定再恢复常规的透析血流量。 B型（非特异型）反应临床表现 在透析开始几分钟之内，甚至1小时或更长时间内患者胸痛，伴或不伴背痛。B型反应的程度较A型反应轻，患者通常可以继续透析。 B型（非特异型）反应发生原因 发病原因不清楚，可能与补体激活有关。必须除外引起胸背痛的其他原因，特别除外亚临床型溶血。有多家报导使用复用透析器患者的胸背痛症状减少。 B型（非特异型）反应处理流程 1、减慢血流量继续维持透析，给予吸氧3L/min，若怀疑心绞痛，按心绞痛处理常规治疗； 2、严密观察患者的生命体征和病情变化； 3、鼓励安慰患者，减轻患者的紧张情绪，对患者或家属解释病情，取得理解并更好的配合治疗； 4、患者症状通常在1小时后有不同程度的缓解，待症状缓解后恢复正常透析； 5、详细填写护理记录，组织讨论分析原因，提出整改预防措施，以防止或/和减少发生B型（非特异型）反应。 B型（非特异型）反应预防措施 1、使用复用程序处理新透析器，但目前还有争议； 2、试行换用不同膜的透析器。 二、脑型失衡综合征 是指在透析过程中或透析结束后不久出现的以神经、精神系统为主要症状的症候群，常持续数小时至24小时后逐渐消失。 脑型失衡综合征临床表现 大多数失衡综合征出现在首次透析或透析诱导期。透析失衡的脑电图特征是正常的α波消失，代之以慢波或棘波活性增强及节律性δ波断裂。CT扫描可见脑回不清与脑密度减低等脑水肿表现。 1、轻度失衡表现为透析后头痛、乏力、倦怠、烦躁、恶心、呕吐、血压升高、视力模糊、睡眠障碍等； 2、中度失衡除有上述症状，还有肌肉间歇性痉挛、定向障碍、扑翼样震颤、嗜睡，偶可伴心率失常； 3、重度失衡表现为精神异常、惊厥、癫痫样发作、木僵、昏迷甚至死亡。 脑型失衡综合征发生原因 常见于急性肾衰竭或慢性肾衰竭血尿素氮和肌酐水平很高、尿毒症症状明显的患者，尤其多见于首次透析及透析诱导期；对使用大面积、高效透析器及超滤过多过快时也可发生透析失衡；对维持性透析患者停顿一段较长时间后再重新开始透析