20例妇产科手术致输尿管损伤临床研究.doc

20例妇产科手术致输尿管损伤临床研究 　　【摘要】探讨妇产科手术中输尿管损伤的原因及防治措施。回顾性分析我院2001年至2010年间妇产科手术中20例输尿管损伤发生的原因、部位、诊断、处理及预后。结果10年间在妇产科手术中发生输尿管损伤的患者（20例）占同期术者0. 1%。损伤多发生在由于炎症、肿瘤浸润、盆腔子宫内膜异位症等病变造成盆腔粘连，巨大肿瘤压迫以及术中解剖关系不清时。其中18例于术中诊断、术中手术修补。另2例于术后第7天，经二次手术修补。说明术中熟悉局部解剖关系，仔细解剖分离组织是预防妇科手术中输尿管损伤的关键，如发生损伤，应术中诊断、及时处理。 【关键词】妇产科手术；输尿管；损伤 【中图分类号】R713.4 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0435-01 本文总结我院2001年至2010年8606例妇产科手术中发生输尿管损伤的20例病例，现就其损伤原因、部位、诊断、处理及预防措施讨论如下。 1临床资料 1. 1 一般资料： 20例输尿管损伤均为开腹手术及单侧损伤，手术方式为广泛子宫全切术、子宫全切术、剖宫产术中子宫全切术。损伤部位均为输尿管下段。 1. 2 损伤类型及损伤原因：损伤类型：直接损伤、剥离缺血坏死与累及输尿管6型。其中16例为直接损伤（8例为术中完全切断， 8例为术中分离粘连时剪伤）； 2例为术中分离粘连后发现输尿管局部薄弱，为预防术后尿瘘而行手术； 2例为子宫不全破裂行子宫全切术术中缝针误扎，累及输尿管。损伤原因： 16例为分离炎症、肿瘤浸润及盆腔内膜异位症所造成的粘连时损伤； 2例为术中损伤输尿管血运而造成输尿管局部坏死所致； 2例为巨大阔韧带肌瘤使输尿管走行改变，术中引起误伤。 1. 3 损伤后处理：本组20例损伤位于子宫动静脉及骶韧带处，18例术中发现并及时行输尿管膀胱吻合术， 2例术后出现持续低热、腹胀、腰酸、腰痛，肾区有叩击痛，经膀胱镜及静脉肾盂造影确诊后，行输尿管膀胱吻合术。 2结果 所有患者术后留置导尿管14 d，同时给予抗生素治疗；术后恢复良好，均痊愈出院， 1年后复查无异常。 3讨论 妇科手术中输尿管损伤的发生率国内及国外报道均在015% -1%，虽然发生率比较低，但若处理不及时或处理不当，会给患者造成很大伤害，并有二次手术的可能，故应引起重视。由于大部分损伤均发生在因炎症、肿瘤浸润、盆腔子宫内膜异位症、剖宫产史或陈旧性宫外孕等导致局部组织粘连的情况，使解剖关系不清，或是由于巨大肿瘤压迫使输尿管走行改变。所以，术前检查一定要仔细，做好术前讨论，术中仔细辨别解剖关系，必要时可将输尿管游离出来，清楚地暴露于手术野中。 3.1 输尿管损伤易发生的部位：输尿管损伤一般均发生在切断子宫动脉时、根治性子宫全切术处理输尿管隧道时或盆腔淋巴结清扫术时，或切断、或钳夹、或缝扎上、或损伤输尿管血运。包括：骨盆漏斗韧带处，行子宫全切、子宫次广泛或广泛切除、高位结扎卵巢血管时，因输尿管跨越髂外动脉，分离组织不清时易误伤或误扎；子宫动脉跨越输尿管处，即在处理子宫血管和主韧带时，较偏外侧，或血管钳、线结滑脱大出血时盲目钳夹，缝扎损伤输尿管；子宫骶韧带处，因输尿管走行于骶韧带外侧，若粘连或下段宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤，在处理骶韧带时可致损伤；输尿管走行的其他部位，盆腔广泛粘连、阔韧带肿瘤、各种癌肿广泛浸润致盆腔正常解剖结构异常，易误伤输尿管。 3. 2 输尿管损伤诊断：如术中损伤多能立即察觉，因输尿管管壁较血管壁厚，没有搏动，近端有蠕动，触摸时为韧性滑动的索条感，不难辨别，或见输尿管行走区渗液。辨别有困难时可沿输尿管走行寻找，必要时可逆行插管证实。对于术中未发现的输尿管损伤，如术后立即出现无尿，可能双侧输尿管同时损伤；如术后阴道有液体流出，可经膀胱镜检查或经导尿管向膀胱内注入美蓝液，若阴道有美蓝液流出，可能为膀胱损伤造成的膀胱阴道瘘，如无美蓝液流出，而静脉注入靛胭脂，阴道漏液蓝染，可确诊为输尿管损伤。如结扎或缝扎导致一侧输尿管梗阻时，引起患侧腰痛、肾区叩击痛及肾积水。本组20例中， 18例在术中发现上述情况，输尿管被切断。如果输尿管扩张，张力低蠕动无力，可能是误伤了营养血管及支配输尿管的神经，最终导致输尿管缺血坏死，形成输尿管漏，输尿管缺血坏死引起的尿瘘，一般发生于术后1周左右，如尿液经阴道断残端流出，患者除感阴道排出物较多外无其他不适；若尿液潴留在腹膜后可引起术后持续低热、腹胀、腹泻、腰酸、腰痛、肾区有叩击痛等。 3. 3 输尿管损伤处理：对于术中发现的输尿管损伤，如部位高，断端血运良好，局部无感染迹象，可采取输尿管端端吻合术，并置入输尿管支架。关于输尿管支架放置的时间，使用的是输尿管Double-