呕血和便血 诊断.ppt

呕 血 武汉大学中南医院消化内科 王红玲 重点掌握： 1.呕血的定义 2.呕血与咯血的鉴别 3.呕血的常见病因 4.出血的部位及出血量的初步估计 一、 定 义 呕血(hematemesis)是上消化道（指Treitz韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰）疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。胃空肠吻合术后的空肠出血亦属此范围。 呕血的鉴别 呕血与鼻腔、口腔、咽喉等 部位出血的鉴别 呕血及咯血的鉴别 呕 血 与 咯 血的 鉴 别 二、病 因 ◆消化系统疾病 ◆全身性疾病 （一）消化系统疾病 1. 食 管 疾 病 食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食管贲门粘膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）、食管异物、食管裂孔疝等。 Mallory-Weiss综合征 各种原因引起剧烈呕吐、干呕和腹内压或胃内压骤然升高，造成贲门-食管远端粘膜和粘膜下层撕裂而引起大量出血，亦可表现为中等量或较少量出血，约占上消化道出血病因的5% 。 2. 胃及十二指肠疾病 最常见为消化性溃疡，其次为慢性胃炎及由药物和应激所引起的急性胃粘膜病变、胃癌等。 Acute gastric mucosal bleeding（急性胃粘膜病变） 3. 肝、胆道疾病 肝硬化门静脉高压可引起食管和胃底静脉曲张破裂出血；肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血；胆囊、胆道结石、胆道寄生虫（主要为蛔虫）等并发胆道感染为胆道出血主要原因 。 4. 胰 腺 疾 病 急性坏死性胰腺炎合并急性胃粘膜病变或坏死波及胃和十二指肠时可致上消化道出血；胰腺癌侵及十二指肠时亦可致上消化道出血 。 （二）全身性疾病 血液疾病：血友病、白血病、再生障碍性贫血、 血小板减少性紫癜等 急性传染病：流行性出血热、钩体病、登革热、 暴发性肝炎等 其它：尿毒症、肺心病、呼吸衰竭、肝功能衰 竭等 呕血常见的四大病因： ◎消化性溃疡 ◎食管胃底静脉曲张破裂 ◎急性胃粘膜病变 ◎胃癌 三、 临床表现 呕血与黑便：呕血前常有上腹不适和恶心，继而呕吐出血性胃内容物，多伴有黑便或便血 呕血的颜色取决于出血量、出血速度、在胃内停留时间长短、出血部位： ①出血量多、在胃内停留时间短、出血部位在食管则血色鲜红或为暗红色 ②出血量少、在胃内停留时间长，血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，则呕吐物为咖啡渣样棕褐色。 循环衰竭：短时间大量出血可引起急性循环衰竭即失血性休克，其程度与出血量多少、出血速度等有关 ①出血量为10%-15%的血容量：头晕、畏寒，多无血压、脉搏变化 ②出血量为20%的血容量以上：冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状 ③出血量为30%的血容量以上：急性周围循环衰竭，表现为脉搏频数细弱、血压下降、呼吸急促、休克等 出血量的初步估计隐血试验阳性：5ml-10ml以上黑粪：50ml-100ml以上呕血：250ml-300ml以上循环障碍：400ml-500ml以上休克： 30%-50%血容量以上 贫血症状：急性出血早期，血象无改变，以后由于组织液的渗入及输液等情况，血液被稀释，才出现红细胞与血红蛋白减少。 临床上表现为头晕、头痛、耳鸣、眼黑、乏力、心悸、气短、食欲不振等一系列症状，体格检查：面色苍白、心率快、心尖部有收缩期吹风样杂音等。 四、 伴随症状 有助于估计失血量，确定病因 上腹痛 中青年人，慢性反复发作上腹痛，呈一定周期性和节律性，多为消化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，无明显规律，伴厌食、消瘦，应警惕胃癌可能 肝脾肿大 体检有脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张或腹水，化验发现肝功能异常，应考虑肝硬化门脉高压；肝区疼痛、肝肿大、质地坚硬、表面凸凹不平、有结节，甲胎球蛋白阳性，应考虑肝癌 皮肤粘膜出血 常与血液疾病及凝血功能障碍的疾病有关 黄疸 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而出现呕血者，多为肝胆疾病所致；黄疸、发热、全身皮肤粘膜有出血倾向伴呕血者，见于某些感染性疾病如败血症、钩体病等 其他 近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变；在剧烈呕吐后