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第二章　心血管系统疾病 第一节 冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是因粥样硬化使冠状动脉管腔狭窄，甚至闭塞，影响冠状动脉循环的一种心脏病。 心绞痛是因心肌短暂的缺血、缺氧引起的以发作性胸痛为主要表现的一组临床综合症， 95％由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致。本病多发生在40岁以上的人群，男性多于女性，以脑力劳动者为多。近年来。我国冠心病心绞痛的发病率有增加的趋势。本病相当于中医学的“胸痹心痛”的范畴。 一、诊 断 (一)诊断依据 1、症状 (1)左侧胸部或膻中处突发憋闷而痛，疼痛性质为隐痛、胀痛、刺痛、绞痛。疼痛常可窜及肩背、前臂、胃脘部、甚至可窜至中指或小指，并兼心悸。 (2)突然发病，时作时止，反复发作。 (3)诱发因素 情绪波动，气候变化，饮食不节，劳累过度。 2、体征 部分病人在心绞痛发作时可出现：1)暂时性血压升高；2)窦性心动过速；3)心尖部出现第四心音(房性奔马律)，在左侧位时容易听到；4)乳头肌功能失调所致的体征：心尖区第一心音亢进，心尖区收缩期杂音及收缩中晚期喀喇音。这些异常体征于心绞痛缓解或休息后可变为不明显，偶可消失。 3、辅助检查 (1)心电图检查 典型者可在反映心肌缺血的相应导联显示ST段呈水平型或下垂型压低 0．05mV以上，ST段及R波下降支的相交角大于90°。变异型心绞痛的患者，发作时缺血部位ST段 暂时抬高，对应导联中的ST段压低。慢性冠状动脉供血不足的心电图多数有ST段和T波改变，少数伴有低血压，ST段呈水平型压低O.05mV以上，T波平坦或倒置。心电图负荷试验通过增加心脏负荷及耗氧量而激发心肌缺血性ST段和T波改变，有助于诊断及评价治疗效果。 (2)动态心电图 可以24小时连续记录心电图，观察缺血发作时sT段和T波改变，有助于诊断。 (3)实验室检查 胆固醇及低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白水平降低，载脂蛋自ApoA1水平低而APOB水平高于健康人。血小板聚集性增高，血液粘滞性增高，红细胞变形能力降低。 (4)超声心动图可以探测到左冠状动脉主干的管腔狭窄及不规则。 (5)X线检查 心影增大，尤其合并高血压或心功能不全时明显。主动脉迂曲延长。 (二)中医证候分类 结合临床，本病可分为心气亏虚、心阴不足、心阳不振、痰浊闭塞、心血瘀阻、寒凝气滞等证型。 二、治 疗 (一)一般治疗 (1)生命体征监护，如心率、心律、血压等。 (2)吸氧，注意劳逸结合，避免情绪激动，保持大便通畅。 (二)中医治疗 (1)心气亏虚 证候：隐痛阵作，气短乏力，神疲自汗，伴面色少华，纳差脘胀，舌质淡，苔薄白，脉沉细或代促。 ． 治法：补益心气，和络止痛。 代表方剂：归脾汤。 (2)心阴不足 证候：隐痛忧思，五心烦热，口干多梦，头晕耳鸣，惊惕潮热，苔净或少苔或苔薄黄，舌质红，脉细数或代促。 治法：滋养心阴，活络止痛。 代表方剂：天王补心丹。 (3)心阳不振 证候：闷痛时作，形寒心惕，面白肢凉，神倦怠，汗多胀肿，苔薄白，质淡胖，脉沉细弱、沉迟或结代 治法：温阳宣痹，通络止痛。 代表方剂：灸甘草汤、瓜蒌薤白白酒汤。 (4)痰浊闭塞 证候：闷痛痞满，口粘乏味，纳呆脘胀，身困重，恶心呕吐，痰多体胖，苔腻、黄或白滑，脉滑或数。 治法：祛痰开窍，通络止痛。 代表方剂：温胆汤。 (5)心血瘀阻 证候：刺痛固定，面晦唇青，怔忡不宁，指甲发青，发枯肤糙，舌质紫暗或见紫斑或舌下脉络紫胀。 治法：活血化瘀，通络止痛。 代表方剂：通窍活血汤、失笑散。 (6)寒凝气滞 证候：遇寒则痛，．彻背掣肩，手足欠温，畏寒口淡，苔白质淡，脉沉迟或弦紧或代促。 治法：散寒理气，温络止痛。 代表方剂：枳实薤白桂枝汤、乌头赤石脂丸。 (三)西医治疗 (1)发作时的治疗 患者立即停止活动，同时以硝酸酯制剂以扩张冠状动脉，增强冠脉流量，扩张外周静脉和小动脉，减轻心脏前后负荷及减少心肌耗氧量，从而缓解心绞痛。 ①硝酸甘油：O．3～0．6mg含服。 ②硝酸甘油注射剂：10mg加入5%葡萄糖溶液250～500mg，静脉滴注，开始时每分钟20～10μg，而后酌量增加，鲁南欣康注射液20mg加入补液中静脉点滴。 (2)缓解期的治疗 ①硝酸酯类：消心痛，每次5～20mg，每日3～6次；鲁南欣康，20mg，每日2次；德脉宁，40mg，每日1次。 ②β受体阻滞剂：阻断拟交感儿茶酚胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，减慢心率，降低血压，减低心肌收缩和耗氧量，从而缓解心绞痛的发作。倍他乐克6.25～25mg，每日2次或洛德5～lOmg，每日1次，注意血压及心率情况。严重心功能不全、支气管哮喘及心动过缓者慎用或禁用。 ⑨钙离子拮抗剂：有抑制心肌收缩、减少心肌耗氧量、扩张冠脉、缓解痉挛等作用，常用制剂有拜心同30mg，每日1次，或络活喜5m