损伤控制性手术在严重肝外伤中应用.docVIP

损伤控制性手术在严重肝外伤中应用 　　[摘要] 目的 探讨损伤控制手术在救治严重肝脏外伤中的应用价值。 方法 回顾性分析2000年1月～2012年7月应用损伤控制手术救治46例严重肝脏外伤患者的临床资料及应用情况。 结果 46例患者均采用损伤控制性手术治疗，其中痊愈40例，死亡6例，术后出现并发症17例。 结论 损伤控制性手术，采用简单、有效的操作，使患者获得复苏的时间，避免病情进一步加重并有机会再进行完整、合理的再次或分期手术。正确熟练掌握损伤控制性手术适应证是手术成功的关键，应用损伤控制性手术可有效降低严重肝外伤患者病死率。 [关键词] 严重肝外伤；损伤控制性手术；外科手术 [中图分类号] R641 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）04（a）-0147-03 近年来，随着高层建筑、车祸及暴力事件的增多，严重腹部外伤的患者不断增多，其中肝脏是最容易受损的腹部脏器，因严重肝脏损伤的患者常伴有其他脏器的损伤，入院时病情重且复杂。损伤控制性手术（damage control surgery，DCS）强调在创伤早期积极处理各种原发损伤[1]，维持机体的内环境稳定，使患者安全度过创伤的急性反应期，并为进一步确定性手术创造机会，提高严重创伤救治的成功率[2-4]。本研究对我院2000年1月～2012年7月应用损伤控制性手术救治严重肝外伤做回顾性分析。 1 资料与方法 1.1 一般资料 患者共46例，其中男29例，女17例，年龄13～69岁，平均42.7岁。主要致伤原因：车祸伤27例，刀刺伤7例，重物砸击伤或挤压伤6例，高处坠落伤4例，爆炸伤1例，自发性肝破裂1例。其中合并2个解剖部位伤26例（56.5%），3个部位伤9例（19.6%），4个或4个以上部位伤11例（23.9%）。合并其他腹内器官损伤21例，共39例次，腹外器官损伤17例，共37例次。腹内外器官损伤情况见表1。 1.2 临床表现及诊断 根据患者病史、体征、实验室检查结果，术前提示失血性休克34例，均有不同程度腹膜炎体征。28例患者入院后腹腔穿刺抽得不凝血，4例患者由外院行剖腹探查、纱布填塞止血术后转入，术前38例患者行腹部超声或CT检查示肝脏破裂或腹腔大量积血，根据术中探查结果，依据1994年美国创伤学会制定的肝脏损伤程度分级标准，Ⅲ级26人，Ⅳ级12人，Ⅴ级8人。 1.3 治疗 损伤控制性手术：入院后所有患者均建立静脉通道，给予输液及输血等治疗。对于合并伤如血气胸、颅脑损伤、或严重休克的患者，或术前已经出现呼吸心跳骤停的患者，优先进行心肺复苏、保持呼吸道通畅、胸腔闭式引流等紧急抢救，情况紧急的患者，边抗休克边进行手术治疗。 ICU复苏：患者手术后立即于ICU行复苏治疗，纠正酸中毒及凝血障碍，恢复体温，纠正电解质紊乱、输血等治疗，应用广谱抗生素预防和控制感染，给予营养支持治疗。患者复苏时间通常为24～72 h，但具体复苏时间视患者情况而定。 确定性手术：取出纱布或纱垫，充分探查腹腔并缝扎活动性出血点，对于受损较重的肝裂伤，行规则性或不规则性肝切除，修补肝动静脉或门脉，对于受损的空腔脏器进行切除或吻合，恢复胃肠道连续性，或行肠道造瘘，必要时可放置空肠营养管给予肠内营养。 2 结果 46例患者中，45例患者于我院行手术治疗，1例于外院转入患者未于我院手术即死亡，其中治愈40例，死亡6例。确定性手术方式及例数见表2，其中1例患者确定性手术前于血管外科行胸主动脉腔内修复术，死亡患者信息及死亡原因见表3。 治愈的患者中术后因腹腔出血，2例患者再次行选择性肝动脉栓塞，1例患者行肝破裂修补、右肝动脉结扎、肝中静脉破裂缝合、右门静脉断裂吻合修补、右后肝管断裂吻合修补、下腔静脉破裂修补、胃十二指肠动脉与门静脉端侧吻合术、胆囊切除术后因腹腔活动性出血，行再次手术，术中胃小网膜出血血管缝扎、右前叶部分肝脏切除术，该患者术后恢复较好；肝脏脓肿1例行超声引导下脓肿穿刺治愈；腹腔感染6例；2例出现肾功能急性衰竭，给予血滤后治愈；胆漏患者3例，胰漏2例，均经保守治愈。 3 讨论 20世纪50～70年代，大量高难度、复杂手术如肝叶切除止血、血管修复等应用于严重创伤患者的救治，同时或先后进行确定性手术对多部位损伤进行治疗，但结果并没有降低患者的死亡率，反而一些严重创伤患者的死亡原因并非手术失败，而是因复杂的手术操作、长时间的麻醉进一步加重内环境紊乱、生理功能障碍，最终导致的创伤三联症――低体温、凝血功能障碍和酸中毒，引发术后多器官功能衰竭（MOF）等严重并发症[5]。DCS运用阶段性修复的外科策略，注重创伤后迅速止血、控制感染、维持内环境的稳定，避免创伤性三联症的发生及其引起