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全员应知应会参考手册 第一章 医院评审基础知识 　　 医院评审的概念？ 答：医院评审是指医院按照卫生部《医院评审暂行办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 医院评审的原则？ 答：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。 医院评审的方针？ 答：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 医院评审的主题？ 答：质量、安全、服务、管理、绩效。 医院评审方法？ 答：包括周期性评审和不定期重点检查。 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审，评审周期为4年。 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。 6、医院周期性评审的方式？ 答：包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价（DRGS负性事件评价）、现场评价（包括追踪法）和社会评价（第三方满意度测评）等方面的综合评审。 7、新评审标准的“三个转变”“三个提高”？ 答：三个转变： 发展方式上：由规模扩张性型转向质量效益型。 管理模式上：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理。 投资方向上：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。 三个提高： 提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效。 提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理。 提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。 8、《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》（2012版）指标体系构成？ 答：共设置7章73节378条标准与监测指标，其中51条核心条款。其中第一章至第六章共67节349条651款标准，（我院第一章至第六章参与评审的有64节331条617款标准）；第七章共6节36条监测指标。 9、《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》（2012版）项目分类？ 答：基本项目、核心条款和可选项目 10、等级医院评审表达方式？ 答：A优秀，B良好，C合格，D不合格，E不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 11、评审判定原则？ 答：要达到“B良好”档者，必须先符合“C合格”档的要求，要到“A优秀”，必须先符合“B良好”档的要求。 12、标准条款的性质结果： A B C D 优秀 有持续改进 成效良好 PDCA 良好 有监管 有结果 PDC 合格 有机制且能 有效执行 PD 不合格 仅有制度或规章 或流程，未执行 仅P或全无 13、三级综合医院评审结果： 项目 类别 第一章至第六章基本标准 其中，51项核心条款 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% ≥100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% ≥100% ≥60% ≥10% 14、医院评审的目标？ 答：通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。 15、等级医院评审的目的和意义？ 答：（1）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。 病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。 医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。 16、医院评审的周期？ 答：4年 17、医院评审自评周期？ 答：不少于6个月 18、医院迎接医院等级评审的领导组织机构？ 答：医院成立“迎评工作领导小组”及医院复审迎评办公室（创建办）。 19、医院评审相关的管理理论与工具？ 答：（1）PDCA（戴明环）：头脑风暴法、标杆学习法、鱼骨图、检查表、流程图、甘特图、排列图、散点图、趋势图。 （2）追踪方法学：个案追踪、系统追踪。 （3）品管圈（QCC）：新QC七种工具——系统图、关联图、亲和图、矩阵图、矢线图（箭条图）、PDPC法（过程决策程序图）、矩阵数据分析法。 20、追踪方法学及其基本步骤？ 答：追踪方法学通过对病人就诊过程的系统观察与了解，拟或直接考察医疗机构的基本设施、管理体系、服务系统，以评价医疗机构现状的一种现场评估技术方法。 追踪方法学的基本步骤包括三个方面： （1）评估者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展，以及如何进行系统性的风险管理。 （2）以个案追踪和（或）系统追踪方式，实地查访就诊者、一线工作人员及医院各部门的执行情况，了解各计划的落实程度。 （3）在访查过程中，评估者以会议形式讨论和交换追踪的情况，以确定需要进一步追踪与核实的部分。 21、灭火器怎么使用？ 答：①拔掉保险销； ②左手握着喷管，右手提着压把； ③将喷嘴对准火源根部2-3米处压下压把。 22、消防内部报警电话和院外报警电话分别是多少？ 答：医院消防监控室电话500050、总值班