胃癌的诊治指南.doc

胃癌的诊治指南 ???????? 第一章?? 临床诊断 ??? 胃癌的早期发现、早期诊断、早期治疗是治愈病人的关键，称之为防治胃癌的“三早”工作方针。但做到此点并非容易，我国综合医院门诊检出的胃癌病例中早期胃癌不足10％，其余绝大多数为中晚期病人，究其原因有：一是国人的防癌意识不强，出现症状不愿接受特殊检查。当前的健康检查项目不全，不易发现早期胃癌；采用胃镜进行人群普查难以普及。二是早期胃癌初起时可无消化道症状，最早出现的症状也较轻微，不易与胃炎、溃疡病及其他疾病相鉴别，加之病人不愿接受特殊检查，常被误诊，此点应引起首诊医生的高度重视。三是临床医生过分相信X线、胃镜等检查结果，当这些检查未发现胃癌时，就按良性病变进行处理，贻误了治疗的最佳时机。X线、胃镜这些特殊检查，因病变的部位、性质及医生的经验有较大的差异，早期胃癌的误漏诊率可达30％左右，临床医生应提高这方面的警惕性，做到定期复查及随访是十分重要的。 ? 第一节?? 诊断步骤 ??? (一)临床表现 胃癌的早期阶段多无明显自觉症状，当病变发展，影响胃的功能及全身状态时才出现自觉症状，这些症状也非胃癌本身所特有，临床医生应在症状不明显时或从一般胃病症状中警惕胃癌的可能性，进一步采用有效检查方法，以期早期发现、早期诊断。 早期胃癌无自觉症状者可达27％～64％。我国早期胃癌大多是在医院门诊发现的病例，无症状者仅占2.7％，当胃癌一旦发展至进展期时可出现上腹胀痛、食欲减退、消瘦、呕血、便血、贫血等症状。临床医生应从某些不典型症状中寻找到胃癌的可能性。 ??? 1.病史时间的长短? 早期胃癌多由萎缩性胃炎及胃粘膜不典型增生基础上发生的，病史较长，可达几年。进展期胃癌则发展迅速，在2～3个月即可出现明显症状。 ??? 2.上腹胀痛? 这是常见而又不典型的症状，病人往往说不清楚疼痛及胀满的性质，服用某些药物后又可使症状缓解，更使医生及病人丧失警惕性，直至出现其他典型症状时，才意识到为癌的可能性。故对40岁以上有上腹胀痛的病人，在我国胃镜及X线基本普及的条件下，应常规进行此二项检查。 ??? 3.食欲减退、消瘦? 这是胃癌第二个常见症状，往往在短期内出现明显的体重下降、乏力、贫血。慢性胆囊炎、胰腺炎、肝炎等亦可出现食欲减退、消瘦等症状，但不如胃癌明显。故短期内出现明显的食欲下降，进行性的体重减轻，应视为胃癌特有的症状之一。 ??? 4.呕血、黑便? 胃癌的出现多为小量出血，当癌侵及中等以上血管和血运丰富的粘膜下血管受到广泛破坏时，可出现大量呕血、黑便。呕血不一定是晚期胃癌的表现，早期胃癌中有30％是以呕血、便血为首发症状来就诊的。此点应引起临床医生的高度重视。 ??? 5.其他症状? 胃癌可出现恶心、呕吐、腹泻等症状。当出现幽门梗阻、上腹包块、腹水、浮肿及其他脏器转移时，多已进入晚期阶段，诊断较容易。 ??? (二)体征 ??? 早期常无明显体征，当出现下列体征时，常已属晚期。 ??? 1.肿块? 可在上腹部相当于胃区的任何部位扪到肿块，以右上腹(胃窦区)最常见。 ? ??2.转移淋巴结? 左锁骨上出现淋巴结转移是临床上可扪到的常见部位，发生率10％左右。 ??? 3.直肠膀胱(子宫)陷凹肿块? 肛诊时可触及直肠前窝肿块，此为胃癌腹膜转移的表现，为晚期胃癌的表现之一。 ??? 4.其他? 腹水、恶病质、黄疸、上腹部肌紧张及肿块固定不动等，也为胃癌晚期的征象。 ??? (三)临床诊断要点 ??? 在胃癌的临床表现中，当有下列症状出现时应提高对胃癌的警惕性。 ??? 1.原因不明的食欲不振、上腹不适、消瘦、乏力，特别是中年以上病人。 ??? 2.年龄40岁以上，既往无胃病史，突然出现呕血或便血。在除外溃疡病和门静脉高压症引起的食管静脉曲张破裂出血后，应首先想到胃癌特别是早期胃癌的可能性。 ??? 3.年龄40岁以上，既往有长期胃病史，近期内症状加重或有明显变化者。 ??? 4.年龄40岁以上，近期内出现胃部症状，在除外肝、胆、胰等慢性疾病后，应行胃镜或X线检查。 ??? 5.既往已确诊为萎缩性胃炎、胃粘膜不典型增生、胃息肉、溃疡病的病人，应有计划地随访，伴有癌前病变者应定期复查。 6.胃良性病变行胃大部切除多年，近期内又出现消化道症状者。 ?? 7.在健康检查时，发现大便潜血阳性(++)，持续两周以上者，虽无临床症状，也应进一步做胃肠道的特殊检查。 ??? 第二节? X线与CT诊断 ??? 一、胃癌的X线诊断 ??? (一)早期胃癌 ??? 早期胃癌是指癌的浸润深度仅限于粘膜下层者，与癌的大小及淋巴结转移无关。 ??? 1.隆起型早期胃癌 ??? (1)I型? Ⅰ型早期胃癌为高度超过5mm的隆起。大体形态上，分为无蒂和有蒂两类，以