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附件： 上海市中医病历质量考核评价标准 （试行） 2015年7月 上海市中医医疗质量控制中心 目 录 1. 总 则 2. 上海市中医住院病案首页质量考核评价标准 3. 上海市中医门诊病历质量考核评价标准 4 上海市中医住院病历质量考核评价标准 总 则 为了进一步加强中医临床医疗内涵建设，规范中医病历书写，受上海市卫生计生委、市中医药发展办公室委托，上海市中医医疗质量控制中心（以下简称“中心”）组织专家编写了《上海市中医病历质量考核评价标准（试行）》（以下简称《考评标准》），供各级医疗机构在医疗质量管理控制工作中使用。 一、《考评标准》的背景与目的 原卫生部、国家中医药管理局于2010年制定了《中医病历书写基本规范》、2011年下发《关于修订中医住院病案首页的通知》，对中医住院病案首页的填写及中医病历书写做了进一步的说明。“中心”根据中医医院评审标准及其实施细则、《“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》，并结合本市中医临床工作及重点专科发展的实际情况，制定了《考评标准》，以规范本市各级各类医疗机构中医病历书写行为，达到完善病案管理、规范中医病历书写，提高病历质量，保障医疗安全和提升临床疗效的目的，使本市的中医医疗质控工作进一步规范化、标准化。 二、《考评标准》遵循以下原则 （一）符合国家对中医病历书写、中医住院病案首页规范； （二）重视中医病历书写的准确性、完整性、逻辑性，注重中医辨证论治思维及原则在中医病历书写中的体现，促进中医内涵建设； （三）将中医病历书写要求具体化、标准化，提高病历质量管理的可操作性和可控性； （四）结合上海实际情况制定实施细则，在标准统一的基础上适应不同需求。 三、《考评标准》起草的参考文件与依据 （一）原卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》； （二）国家中医药管理局《关于修订中医住院病案首页的通知》； （三）国家中医药管理局关于三、二级中医、中西医结合医院评审标准及其实施细则； （四）国家中医药管理局《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》； （五）上海市病历质量管理质量控制中心《上海地区病历质控标准》。 四、《考评标准》的适用范围 《考评标准》的制定既涵盖了国家和本市对中医病历书写的要求，又充分考虑了医疗机构的实际情况，可适用于二级及以上中医（中西医结合）医院门诊、住院病历及病史首页的书写。综合性医院、专科医院、社区卫生服务中心以及其他医疗机构的中医临床科室也可参照执行。 五、《考评标准》所细化、增补的内容 《考评标准》的编写力求适应临床病历书写和管理的规范化要求及临床应用,在内容上进行了以下几方面的细化和补充: （一）将《中医病历书写基本规范》、等级评审标准、持续改进活动细则所涉及的病历书写要求进行统筹、细化并量化为分值，力求标准统一，具有可操作性。 （二）对中医病历的首次病程记录、三级查房、疑难病例讨论、死亡病例讨论等书写进行统一规范，明确要点，体现中医内涵。 （三）增设了专家对病历书写体现中医辨证施治、整体观念等核心中医价值观的评价，促进中医病历书写的整体连贯性。 （四）对中医住院病案首页的填写内容作了进一步规范，保证信息采集的完整、准确及逻辑校验的一致。 上海市中医住院病案首页质量考核评价标准（100分） 项目与分值 必填项 条件必填项 扣分标准 实际扣分 扣分原因 基本信息（25分） 个人信息 (22分） 医疗付费方式 是 　 1分/项 　 　 住院次数 　 是（病案号唯一） 　 　 病案号 是 　 　 　 姓名 是 　 　 　 性别 是 　 　 　 出生日期 是 　 　 　 年龄 　 是（≥1岁） 1分 　 　 月龄 　 是（＜1岁） 　 　 国籍 是 　 1分/项 　 　 新生儿出生体重 　 是（出生28天） 　 　 新生儿入院体重 　 　 　 　 出生地- 是 　 　 　 籍贯- 是 　 　 　 民族 是 　 　 　 身份证件类别代码 　 　 　 　 身份证件号码 是 　 2分 　 　 职业类别代码 是 　 1分/项 　 　 婚姻状况代码 是 　 　 　 现住址- 是 　 2分 　 　 电话号码 是 　 1分/项 　 　 户口地址- 是 　 　 　 联系信息 （3分） 姓名 是 　 　 　 与患者的关系代码 是 　 　 　 电话号码 是 　 　 　 诊疗信息（69分） 住院情况 (6分） 入院途径 是 　 0.5分/项 　 　 治疗类别 是 　 1分