危重病人的观察与护理要点.docVIP

危重病人的病情观察 一、意识：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷、极度昏迷） (1)清醒：清醒是能够正确理解言语，准确回答问题，按吩咐做动作，各种深浅反射正常。 （2）嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。 （3）昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。 （4）昏迷：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度： 1）浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反射等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。 2）深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。 3）极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。 （5）去大脑皮质状态：为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。 （6）谵妄：是一种特殊类型的意识障碍。在意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。 格拉斯评分（GCS)：总分15分，最低3分。按得分多少，评定其意识障碍程度。13—14分轻度障碍，9-12分为中度障碍，3-8分为重度障碍。 二、瞳孔的观察：正常人瞳孔2.5-4mm(2-5mm) （1）瞳孔直径5mm,称瞳孔扩（散）大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒、濒死状态等。 （2）瞳孔直径2mm，称瞳孔缩小：常见于有机磷农药中毒、氯丙嗪中毒、吗啡等药物中毒等。 (3)两侧瞳孔大小不等，提示脑疝早期，瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏迷患者。 三、中心静脉压（CVP)：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。是反映循环血量及右心功能的重要指标。 （1）CVP操作时的0点定位：平第四肋与腋中线交点处，正常值为：5-12cmH2O（6-12cmH2O) （2）CVP5cmH2O,提示右心房充盈欠佳或血容量不足。 （3）CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷。 CVP与BP变化的关系及处理 CVP BP 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 心收缩力良好，血容量不足 适当补液，注意改善心功能 高 低 心功能不全或血容量相对过多 强心剂、纠正酸中毒、扩张血管 高 正常 容量血管过度收缩，肺循环阻力增高 扩张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验 四、体温：正常体温（口腔）：36.3-37.2 度 (1)体温过高： 低热：37.3-38.0 中等热：38.1-39.0 高热：39.1-41.0 超高热：41.0以上 （2）体温过低： 轻度：32-35 中度：30-32 重度;30.0以下 致死温度：23-25.0 五、心率(HR) :成人60-100次/分 （1）心率100次/分：常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时 （2）心率60次/分 ：正常时见于运动员、老年人和睡眠时；异常可见于颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。 六、血压(BP):正常收缩压90-139mmHg,舒张压60-89mmHg，脉压差30-40mmHg. 体位影响：立位坐位卧位， 部位影响：右上肢左上肢10-20mmHg,下肢上肢20-40mmHg 测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高。 七、呼吸（R)：