德州市药品经营企业变更申报材料样本目录.doc

德 州 市 药 品 经 营 企 业 变 更 申 报 材 料 样 本 目 录 1、资料一关于《药品经营许可证》变更事项申请报告........第03页 2、资料二 药品经营许可证变更许可登记事项申请表........ 第04页 3、资料三药品经营许可证复印件........................ 第05页 4、资料四营业执照复印件...............................第06页 5、资料五药品经营质量管理规范认证证书复印件...........第07页 6、资料六 企业法定代表人或企业负责人毕业证复印件......第08页 7、资料七企业负责人毕业证复印件......................第09页 8、.......................................................... 变更所有事项共同提交资料 资料一 ××××企业文件 ××质字[200×]××号 ━━━━━━━━━━━━━━━━━ ★ ━━━━━━━━━━━━━━━━━ 关于《药品经营许可证》变更事项 申 请 报 告 ××市食品药品监督管理局： 因我企业经营需要，为适应企业发展，现申请变更如下事项： 1、××××； 2、××××；其它事项不变。 以上请示，请批复。 （单位公章） 负责人签字：张×× ××年 ××月×× 日 资料二 药品经营许可登记事项变更 申 请 表 申请单位: (盖章) 申请时间: 联系人： 联系电话： 山东省食品药品监督管理局制 填表说明 一、本表由持证企业填报，非法人分支机构变更许可登记事项，由其上级法人企业申请填报并盖章； 二、企业填写此表时，只对需变更许可、登记事项的有关内容进行填写，不变更的许可登记事项无需填写。 三、仓库情况项只填写增减仓库的有关情况，原有仓库内容无需填写。 四、带有“□”的选择栏项，请在拟变更的项目上打“√”。 药品经营许可证许可登记事项申请变更情况 企业名称 现名称 (申请变更单位盖章) 拟变更名称 注册地址 现地址 拟变更地址 邮编 经营范围 现经营范围 拟增加□ 或减少□ 经营方式 现经营方式 拟变更经营方式 仓库地址 现地址 拟变更地址一 整库□零库□ 拟变更地址二 整库□零库□ 企业法定 代表人 现法定代表人 姓名 拟变更法定代表人姓名 拟变更法定代表人 技术职称或学历 从事药品经营工作年限 企业负责人 现企业负责人 姓名 拟变更企业负责人姓名 拟变更企业负责人技术职称及学历 从事药品经营工作年限 企业质量 负责人 现企业质量 负责人姓名 拟变更企业质量负责人姓名 拟变更质量负责人执业资格及技术职称 从事药品经营工作年限 变更原因 仓库情况 总面积（㎡） 常温库（㎡） 阴凉库（㎡） 冷库（㎡） 仓库设施 审 批 意 见 市（或县级）药监部门 初审意见 （盖章） 年 月 日 食品药监部门审批意见 承办人 意 见 签 字： 年 月 日 审 核 意 见 签 字： 年 月 日 局 领 导 审 批意见 签 字： 年 月 日 办 理 结 果 办理人员： 年 月 日 资料三 药品经营许可证复印件 例：药品经营许可证复印件 中华人民共和国 药品经营许可证 （副本） 证号：鲁DBXXXXXXXX 企业名称：XXXX企业 注册地址：XXXXXXXX 法定代表人：XXXXXXXX 企业负责人：XXXXXXXX 质量负责人：XXXXXXXX 经营方式：XXXXXXXX 经营范围：XXXXXXXX 仓库地址: XXXXXXXX 有效期至XX年XX 月XX 日 资料四 营业执照复印件 例：营业执照复印件 营业执照 （副本） 注册号： XXXXXXXX 名称：XXXX企业 营业场所：XXXXXXXX 负责人：XXXXXXXX 经营范围：XXXXXXXX 成立日期：XXXXXXXX 须 知 1、XXXXXXXX 2、XXXXXXXX 3、XXXXXXXX 4、XXXXXXXX 5、XXXXXXXX 6、XXXXXXXX 7、XXXXXXXX 8、XXXXXX