空白表建设项目环境保护设施竣工验收申请报告.doc

建设项目环境保护设施竣工 验收申请报告 项 目 名 称 　 建 设 单 位 建 设 地 点 项 目 负 责 人 联 系 电 话 邮 政 编 码 环保部门 填 写 收到验收报告日期 编 号 山东省环境保护局印制 说明 1、此验收申请报告根据《山东省建设项目环境保护设施竣工验收 管理办法》制定。 2、建设单位应最迟在建设项目整体正式验收二个月前按要求填写并报环境保护行政主管部门审查。 3、表格中还不能讲清的内容可以另加页补充说明。 4、封面页建设单位需加盖公章。 5、本报告一式六份，报负责验收的环境保护行政主管部门批准后分送有关部门备案。本报告由山东省环境保护局统一印制。 表一 建设项目名称 建设项目主管部门 建设项目性质（新建、改扩建、技改、迁建） 环境影响报告书（表）审批机关及批准文号、时间 初步设计审批机关及批准文号、时间 投资总概算（万元） 其中环保投资（万元） 实际总投资（万元） 其中环保投资（万元） 环境影响报告书（表）编制单位 环保设施设计单位 环保设施施工单位 环保验收监测单位 建设项目开工日期 建设项目投入试运行日期 表二 主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力）： 主要原辅料名称及年需求量（包括水、电、煤等）： 主要生产工艺及污染物产出流程图： 表三 表四 主要污染物处理流程图： 表五 废　水　处　理　设　施　一　览　表 废水处理设施名称 废水量 吨/日 废水处理能力 吨/日 治理 方法 投资 （万元） 监测结果 毫克/升 执行 标准 排放 去向 备注 设计 实际 污染物 名　称 处理前 处理后 处理 效率 表六 废　气　处　理　设　施　一　览　表 废气处理设施名称 废气量 （万标立方米/年） 废气处理能力 万标立方米/年 治理 方法 投资 （万元） 监测结果 （毫克/立方米） 执行 标准 排气筒高度 备注 设计 实际 污染物 名　称 处理前 处理后 处理 效率 表七 噪　　　　　声 产生噪声装置 治理措施 投资（万元） 70 厂界噪声 监测点编号 该点主要敏感目标及距厂界距离 原本底值 dB（A） 监测结果 dB（A） 厂届噪声排放标准 Db（A） 注：环境噪声为厂界外一米处的噪声测试结果（可附监测布置点图） 表八 固体废弃物名称 产生量 处置情况 投资（万元） 备注 总　计 综合利用情况： 表九 其它污染物 排放量 治理方法 监测结果 执行标准 备注 绿化和生态恢复措施及恢复情况： 表十 环境设施工程质量评价： 环保管理制度、人员定岗情况： 监测手段及人员配备： 表十一 尚未完成的环保设施及存在问题： 结论和建议：