原创力文档- 3
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- 2017-11-28 发布于天津
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居宅事者自主点表知症痴呆型共同生活介入年月日平成年月日法人名代表者理事名介保事所番号事所名称所在地入担当者氏名氏名先番号自主点表留意事目当方他具体的研修及者勤体制研修予定者勤体制及勤形一表添付自主点表添付提出目人配置目共同生活住居数入居定人人人人利用者数人人人人者介者介者介者兼兼兼常勤人非常勤人宿直勤通宿直勤行者人以上配置定遵守利用定超利用者受入管理者共同生活住居事常勤管理者配置介等年以上知症高者介事者等必要知及有者兼合当共同生活住居他事兼大阪府及指定都市施知症介者研修基程受画作成担当者介支援他
居宅サービス事業者自主点検表（認知症（痴呆）対応型共同生活介護）
記入年月日 平成 年 月 日 法 人 名 代表者（理事長）名 介護保険事業所番号 ２ ７ 事業所 名称 所在地 記入担当者職?氏名 （職） （氏名） 連絡先電話番号 － －
□ 自主点検表記載にあたっての留意事項
（１）チェック項目については、している?していないの該当する方にチェック（ ）をしてください。
（２）その他については、具体的に記載してください。
（３）研修及び従業者の勤務体制
「研修予定?実績」、「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」に記
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