上海市交通大学医学院附属瑞金医院医院管理制度.doc

上海市交通大学医学院附属瑞金医院医院管理制度 医院感染分册 瑞金医院医院感染控制办公室 前 言 《瑞金医院医院感染监控管理制度》由瑞金医院医院感染专家委员会根据各类国家法规要求于2007年4月讨论后再次修改定稿，其中包括医院感染管理相关的各类制度，敬请瑞金医院各级医务人员在工作中参照执行。 2007年6月定稿 上海交通大学医学院附属瑞金医院院感办 目 录 第一节 医院感染管理、组织 6 第二节 医院感染监控管理部门工作职责 7 一、医院感染管理委员会 7 二、医院感染控制办公室 7 三、医院感染管理小组 8 四、医务处 8 五、护理部 8 六、门诊管理办公室 9 七、急诊管理办公室 9 八、后勤保障处 9 九、科教处 9 十、防保科 10 十一、药剂科 10 十二、设备科 10 十三、临床微生物科、检验科 10 十四、计算机中心 11 第三节 医院感染监控培训制度 12 第四节 医院感染诊断标准 13 一．医院感染定义 13 二．医院感染发生部位 13 第五节 临床常用微生物标本采集，储存，运输 15 第六节 医院感染监测制度 20 一、医院感染病例监测 20 二、医院感染暴发的报告与控制 20 三、环境卫生学监测 21 四、消毒灭菌效果监测 21 第七节 消毒隔离制度 22 一、消毒灭菌原则 22 二、消毒药械管理 22 三、常用消毒灭菌方法与要求 22 四、常用物品消毒方法 24 五、特殊感染病人消毒隔离 25 六、隔离预防 25 七、瑞金医院手卫生指南（试行） 30 第八节 一次性使用无菌医疗用品的管理原则 33 第九节 抗菌药物合理使用管理制度 34 一、抗菌药物管理小组的职责和任务 34 二、感染性疾病及抗菌药物合理使用专家会诊制度 34 三、抗菌药物使用分级管理制度（试行） 34 四、瑞金医院抗菌药物临床应用分级管理目录 35 五、围术期抗菌药物预防性应用制度 39 第十节 职业安全管理制度 43 一、常用防护措施 43 二、防护用品穿戴与脱卸流程 43 三、锐器伤的预防 44 四、消毒灭菌时的防护 44 五、处理医疗废物的职业防护 44 六、职工职业暴露上报及紧急处理流程 46 第十一节 医疗废物管理 47 一、医疗废物管理部门 47 二、医疗废物处理原则 47 三、医疗废物分类 47 四、医疗废物交接登记制度 49 五、医疗废物处置流程 49 六、医疗废物污染事故应急处理 50 七、医疗废物污染事故上报流程 50 第十二节 各部门及重点科室管理制度 51 一、医院 51 二、普通病房消毒隔离要求 51 三、门诊、急诊 52 四、产房 53 五、母婴室 53 六、麻醉科 54 七、手术室 54 八、消毒供应中心 55 九、血液净化室 55 十、重症监护室 57 十一、口腔科 57 十二、感染科 59 十三、内镜室 60 十四、静脉药物配置中心 61 十五、移植病房 62 十六、灼伤病房 62 十七、导管室（含介入治疗） 63 十八、检验科及实验室 63 十九、血库 64 第十三节 医院感染管理质量控制指标 65 第十四节 优秀医院感染管理小组评选标准 66 医院感染管理、组织 在主管医疗工作的副院长医务、护理部、消毒供应、手术室、、、设备及科室的主要负责人 医院感染控制办公室 各科室医院感染管理小组（医疗科主任、护士长、兼职医生、兼职护士） 医院感染管理委员会会议制度 每年至少召开二次会议，讨论研究、协调和解决有关医院感染管理上存在的问题，达到质量持续改进，并着重落实解决2～3项重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开； 每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任或秘书请假；出席人员不得少于委员会总人数的3/4； 委员会秘书负责进行会议记录，并负责编写会议纪要，向有关部门通报。 医院感染监控管理部门工作职责 一、医院感染管理委员会 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施； 根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见； 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价； 研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任； 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案； 根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见； 其他有关医院感染管理的重要事宜。 对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗报告 对有关预防和控