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患者入院护理评估表科室床号姓名性别年龄岁住院号入院时间入院诊断入院方式：□步行□轮椅□平车□其他既往史：□无□糖尿病□高血压□冠心病□脑血管疾病□手术史□其他过敏史：□无□有：过敏药物过敏食物其它意识：□清醒□嗜睡□昏迷□谵妄□其它食欲：□正常□减低□增加□鼻饲□其它嗜好：□无□烟□酒睡眠情况：□正常□入睡困难□失眠□易醒□服用镇静剂□其它排尿情况：□正常□尿失禁□潴留□留置导尿□造口其它排便情况：□正常□大便失禁□便秘□腹泻□造口其它自理能力：□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重度依赖Barthel指数（BI）总分分跌倒/坠床评估：跌倒/坠床危险因素评分分皮肤情况：□正常□苍白□潮红□黄染□紫绀□脱水□水肿□皮疹□瘙痒□完整□破损（部位面积）□其它压疮评估：压疮危险因素评分分带入压疮：□无□有部位面积分期：□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□不可分期□可疑深部组织损伤带管情况：□无□有（1）名称置管日期通畅度□是□否（2）名称置管日期通畅度□是□否视力：□正常□障碍□其它听力：□正常□障碍其它语言表达：□正常□含糊不清□体语□不能表达心理状况：□正常□紧张□焦虑□孤独□恐惧□烦躁□其它专科情况：患者或家属签名： 关系： 电话：评估护士签名：评估时间：患者跌倒/坠床风险护理评估表跌倒或 坠床评估内容 分值评估标准 分值标准分得分精神状况 3分昏睡