眼内炎――――临床表现、处理和预防.doc

·继续教育园地· 眼内炎的诊断与处理及预防 黎晓新 张正 感染性眼内炎(endophthalmitis)是一种非常可怕的眼科急症，炎症反应迅速波及眼内组织和眼内液体，可蔓延至房水、玻璃体、视网膜、葡萄膜乃巩膜，甚至角巩膜和眼眶组织，发展为眼球周围炎（panophthalmitis）。即使大量给予抗生素并进行手术治疗，仍然无法避免视力下降，甚至不能挽回视力。因此及时发现眼内炎、判别病原体、给予正确处理，对于挽救患者视力或者减少视力损伤非常重要的。 【不同类型眼内炎发病特点】 眼内炎包括外源性和内源性，外源性眼内炎主要有手术后眼内炎和外伤后眼内炎两类，内源性眼内炎是由血源感染或免疫抑制引起的。 一、手术后眼内炎 （一）危险因素 1．预示因素（易感因素）：对玻璃体内培养物的病原体引起眼内炎的菌群DNA 序列研究提示，手术后眼内炎常来源于眼附属器的感染。如睑缘炎、结膜炎、泪囊炎、泪管炎及不洁的角膜接触镜； 也可与干燥性角结膜炎、睑内翻、睑外翻、睑缘缺损等不能保持角膜湿润的状态合并发生【1】。有研究证明神经性皮炎患者是发生眼内炎的高危人群【2】。某些全身免疫功能障碍性疾病、糖尿病、肾功能障碍、肿瘤及长期使用皮质激素的患者均容易发生眼内炎。 2．术中危险因素：手术时间延长，特别是合并玻璃体脱出是造成眼内炎的危险因素；细菌容易在植入物，如 人工晶状体攀襻处增生，表面光洁度不好的人工晶状体（如硅胶型人 工晶状体）也有较高风险【3】。 3.术后危险因素：伤口闭合不良，特别是合并虹膜或玻璃体嵌塞是造成眼内炎的危险因素。主要致病菌是凝固酶阳性的微球菌，特别是表皮葡萄球菌，其次是金黄色葡萄球菌和链球菌，革兰氏阴性病原体较少见。 （二）发病特点 1. 急性术后眼内炎：可发生于所有眼内手术后2～7天，单纯白内障手术（囊外或 Phaco）术后发生率为0.07～0.12%【4】, 联合人工晶状体植入术后为0.3～0.4％，如果联合青光眼手术或角膜移植手术，发生率还会进一步上升【5】。 术后延迟的眼内炎常发生于术后6周或数周，刚停用抗炎药时。发病取决于微量病原体的毒力与机体免疫屏障之间的平衡。此时的发病也可见于小梁切除术后眼内炎。病原体主要包括丙酸菌属(propionibacterium acnes) 和表皮葡萄球菌，也有念珠菌（candida）, 以往认为存在（中文名）“toxic lens syndrome” 实质是术后慢性的眼内感染。丙酸菌属是一种自由选择的、厌氧的、多形的革兰氏阳性菌，生理状况下存在于皮肤的毛发中属正常菌群。细菌培养较困难，需等待数周才能出结果。这种细菌附着在晶状体的皮质和囊膜上，被巨噬细胞吞 作者单位： 100044 北京大学人民医院眼科（黎晓新），检验科（张正） 通讯作者： 黎晓新，E-Mail:drlixiaoxin@ 噬后，长期潜伏在巨噬细胞内，导致慢性炎性反应。有研究报道YAG激光囊膜切开术后发生丙酸菌属感染。 小梁切除术后眼内炎：分为两种病变，一种是“滤过泡炎”，滤过泡常发生在使用抗代谢药（如5－FU， 丝裂霉素）之后，滤过泡虽有功能但不断变薄而发生局限性感染。另一种是炎性反应蔓延到前房、玻璃体，变成眼内炎。主要致病菌是链球菌，也有嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、假单胞菌、摩拉克氏菌和肠球菌。由于病原体的毒性较强，所以治疗预后差。 二. 创伤后眼内炎 开放性眼外伤的创伤后眼内炎发生率约为7％，而在农村则可达30％，主要由眼球内异物引起。如果为蜡样芽胞杆菌污染，则预后较差【6】。我国常见的眼穿通伤性眼内炎是由卡介苗注射针头所致，其毒性强，预后差【 】。 内源性眼内炎 内源性眼内炎是由血源感染或免疫抑制引起，如细菌性血源感染见于心内膜炎和肾盂肾炎，霉菌感染发生在器官移植后，大量使用免疫抑制剂的患者和化疗后的肿瘤患者。 1.病因：（1）长期的ICU患者，全身插有输尿管、静脉管道；滥用静脉药物；大范围手术。（2）原发免疫缺损；继发性免疫损害：糖尿病、慢性肾功能不全、消耗性疾病，艾滋病（AIDS）。（3）长期预防性使用抗生素，不仅未起到预防感染作用, 反而导致内源性眼内炎的发生。内源性眼内炎双眼发病约占25%, 单眼发病常以左眼为主。 2.病原体： 半数以上内源性眼内炎由真菌引起，其中80％为白色念珠菌，15％为曲霉菌。曲霉菌性眼内炎发病迅速、前房和玻璃体出现珠线样物。细菌性眼内炎的病原体包括链球菌和葡萄球菌，也有肺炎链球菌、嗜血杆菌及奈瑟氏菌属等。 四．非感染性眼内炎 眼内炎也可由免疫性病变引起，如闭合性眼外伤合并晶状体囊膜破裂、晶状体过敏性眼内炎，属Ⅲ型过敏反应；此外还