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江西省省直机关事业单位异地安置人员 医疗保险零星医疗费报销申请表 申报时间： 年 月 日 单位公章 姓 名 社会保障号: 身份证号: 就诊医院名称 就诊医院等级 级 就 诊 时 间 201 年 月 日至201 年 月 日 有效发票张数 费用清单张数 张 出院小结张数 张 诊 疗 类 别 □特殊门诊 □普通门诊 □普通住院 □放化疗 □非定点医疗机构急诊和急诊转入院 □转诊转院 医疗费用合计 万 仟 佰 拾 元 角 分（￥ ） 第 三 方 已支付合计 万 仟 佰 拾 元 角 分（￥ ） 转 帐 信 息 单位开户名称： 开户银行： 银行帐号： 单位经办人： 办公电话： 手机： 注：1.报销须附身份证复印件一张、住院费用发票、住院费用清单及出院小结等材料。