出口食用动物饲用饲料生产企业登记备案-山东出入境检验检疫局.doc

出口食用动物饲用饲料生产企业登记备案 申 请 表 申请单位： 主管部门： 日 期： 中华人民共和国国家出入境检验检疫局制 填 表 说 明 1、本表一式三份，要求用黑色或蓝色钢笔填写或打印，字迹工整。 2、“生产单位饲料检验机构名称”是指饲料生产单位的饲料质量检测机构名称，如“质检科”。 3、“主要检验项目”是指饲料生产单位对饲料实施检验的检验项目。 4、“生产许可证编号”是批国务院农业行政主管部门颁发的生产许可证编号。 5、“产品批准文号”是指由省、自治区、直辖市人民政府饲料管理部门对饲料添加剂、添加预混合饲料核准的文号。 6、“生产饲料种类”是指生产的供出口食用动物饲用的饲料种类。 7、“适饲动物种类”是指生产的不同种类、不同编号的饲料主要适用于何种动物和何种年龄段的动物。请分别填写，表中填写不下的，可附页说明。 8、“生产能力”是指生产企业按设计生产能力一天最多能够生产供出口食用动物饲用的饲料的重量，单位“吨/天”。 9、“饲料主要成分及含量”，生产的不同种饲料以及不同编号的饲料分别填写，表中填写不下的，可附页说明。 10、“提供附件材料名称”是指《出口食用动物饲料生产企业登记备案管理办法》中要求申请单位提供的有关材料。 11、必须有申请单位加盖单位印章。 企业名称 （中文名） （英文名） 法定地址 邮政编码 传 真 企业法人代码 企业法人营业执照编号 生产厂库地址 联系人 职务 邮政编码 联系电话 厂区面积（平方米） 厂区建筑面积 （平方米） 生产单位饲料检验机构名称 主要检验项目 检验技术人员情况 姓名 技术专业 饲料生产工艺流程简介 生产许可证编号 添加剂和添加剂预混合饲料产品批准文号 企业类别（在[ ]内选择）[ ]国营 [ ]集体 [ ]私营 [ ]合资 [ ]独资 [ ]其他 生产饲 料品牌及 代码 生产饲料种类 单一 饲料 预混料 浓缩料 精料补充料 配合 饲料 添加剂 其他 适用动物种类 生产能力(吨/天) 申 请 登 记 备 案 饲 料 的 主 要 成 分 饲料主要成分及含量 主要添加剂的名称及含量 药物添加剂的名称及含量 提供附件材料名称 申请企业声明 本企业声明:本企业自愿申请作为出口食物动物饲用饲料生产企业登记备案单位,遵守国家出入境检验检疫局制定的《出口食用动物饲用生产企业登记备案管理办法》的规定，并自愿接受出入境检验检疫机关的监督和管理。 法定代表人： （签名、单位公章） 年 月 日 出口食用动物饲用饲料生产企业登记备案批准程序表 评审组评审结论： 评审组长： 年 月 日 业务管理部门评审结论： □ 同意发证（换证）。证书编号： 证书有效期：自 年 月 日至 年 月 日 □ 不同意发证（换证）。自通知之日起满6个月后，方可重新申请。 □ 其他： 负责人签名： 年 月 日 直属出入境检验检疫局审批意见： 负责人签名： 年 月 日 注：本表“评审结论”栏第一、二项或其中一项应在完成现场评审或验证后根据情况填写，第三项应在不符合项跟踪检查结束后填写。 2