【doc】解读重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中临床应用共识.docVIP

解读重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中临床应用共识 ?1046?2006年12月第45卷第12期ChinJlntemMed,December2006,Vol45,No.12 . 继续教育园地?关注血栓,减少血管事件系列讲座? 解读重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗 缺血性卒中临床应用共识 董强 缺血性卒中占整个卒中的70%～80%,选择有效的药 物治疗仍是临床医师的困惑,重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt.PA)是第一个也是惟一被证明可用于缺血性卒中急性期 的制剂.自1996年美国FDA正式批准rt?PA应用于治疗超 早期脑梗死以来,各个国家陆续允许rt?PA常规应用于急性 脑梗死的早期治疗,例如1999年加拿大,2000年德国以及欧 洲其他国家,2004年印度与中国.但是在正视其卓越临床 疗效的同时,仍十分关注其可能的出血并发症.不同的国家 和地区rt.PA使用的普及程度不同,常规使用rt.PA的患者 尚不足4%,其中只有不到一半的患者能获得血流恢复和完 全的功能康复.因此,rt.PA的应用仍存在着效益与风险的 争论. 一 ,国内静脉rt?PA溶栓治疗的现状 虽然2004年国家食品药品监督管理局就正式批准rt?PA 应用于急性脑梗死,但是中国rt.PA治疗脑梗死仍存在诸多 问题.回顾2001年迄今应用n.PA治疗急性脑梗死的5年 文献,累计报道8个临床试验,涉及312例病例研究(不包括 对照病例),但是各项研究的样本量小(最少2l例,最大68 例治疗病例).所有治疗时间窗均lt;6h(没有确切时间),治 疗剂量有别于国际RCT试验(没有准确剂量),对疗效的评 价不统一以及对出血并发症的评估方法不规范现象.基于 上述国内外rt-PA的应用问题,尤其是国内在超早期(起病3 h)应用rt-PA治疗的困难,急救流程(院前与院内)的延误, 医生对待溶栓治疗的不确定性,国内专家对1t.PA静脉溶栓 进行回顾所达成的临床应用共识有着重要的意义和临床指 导价值. 二,rt—PA静脉溶栓治疗缺血性卒中的循证医学证据 循证医学证据表明,符合适应证的急性缺血性卒中患者 起病3h内静脉应用n-PA溶栓治疗效果优于抗血小板和抗 凝治疗等药物(I级证据)….1995年NINDS试验将起 病3h内的624例患者随机分为静脉rt-PA溶栓和安慰剂对 照组,结果3个月时溶栓组43%患者获得良好预后,优于对 照组27%(Plt;0.001),且该疗效持续达l2个月,36h内仅 发生6.04%的症状性脑出血.与NINDS试验同期的 ATLANTIS和ECASS试验,则进一步奠定了rt.PA的治疗时 间窗为3h内,治疗剂量为0.9mg/kg(10%静脉注射,90% 静脉滴注1h)以及标准的神经功能和预后的评估方法[美 作者单位:200040上海,复旦大学附属华山医院神经内科 Email:qiang_ dong@ 国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分,日常生活能力指 数(BI),改良的Rankin(mRS)评分]. ATLANTIS,ECASS,NINDS研究的综合分析表明,rt? PA越早使用获益越多,尤其是在发病90min内使用效果最 佳,其良好预后的OR为2.8(95%CI1.8～4.5);91～180 minOR则为1.6(95%CI1.1～2.2);181～270minOR为 1.4(95%CI1.1～1.9);271～360minOR仅为1.2(95%C1 0.9～1.5);rt.PA静脉应用的时间窗可延迟到4.5h,超过病 死率则会明显增加(OR1.45,95%CI1.02～2.07).综合分 析发现,脑实质出血(定义为高密度血肿体积超过梗死体积 的30%,且有明显的占位效应)的频度,与年龄和rt.PA的使 用有关,但与开始治疗的时间和NIHSS判定卒中的严重程 度无关.治疗时间延迟导致rt-PA治疗益处的减少似乎不 能用脑实质出血比例增高(增加4.7%)来解释.荟萃分析 显示,尽管早期和后期因为颅内出血导致死亡的比例有所 增高,发病6h内给予溶栓治疗仍能降低3个月的死亡和残 疾.在发病3～6h内用药,静脉rt.PA溶栓在7～10d内发 生症状性(包括致死性)颅内出血的可能性显着高于安慰剂 (rt-PA组153/1496;安慰剂组46/1459;OR3.13,95%CI 2.34～4.19;Plt;0.0001).然而在rt.PA溶栓组与安慰剂组 的死亡结局并无统计学意义(rt.PA组221/1496;安慰剂组 189/1459;OR1.17,95%C10.95～1.45;P=0.0443);且应用 rt-PA可显着降低发生死亡和残疾结局的比例(rt.PA组729/ 1431;安慰剂组789/1399;OR0.80,95%C10.69