体温 单演示稿.pptVIP

护理病历书写规范——体温单 体温单的作用 体温单的书写与绘制、与原体温单不同处 如何提高体温单书写的正确率 有关体温单练习题 一.体温单的作用 体温单是用于记录患者体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况的重要护理文件。 体温、脉搏、呼吸、血压是机体内在活动的一种客观反应，是衡量机体状态的指标，通过观察此变化可以了解疾病发生和发展规律。 它们能够协助医生作出正确的诊断、并为预防、治疗和护理工作提供依据。 体温单排在住院病历的最前面,方便医护人员查阅。 实行《医疗事故处理条例》后，病人有权复印体温单，体温单的作用更为重要。 二.体温单的书写与绘制 1、眉栏各项 2、日期 3、住院日数 4、手术 （分娩）后日数 5、入院、转入、手术、分娩、出院等时间 6、体温、脉搏、呼吸曲线绘制 7、出入量、血压、体重、皮试、其他各栏 1 ．眉栏各项 姓名、科别、病区、床号、住院号均用蓝笔填写。如病人转科，科别、病区、床号就要相应改变，可用箭头表示。 例：病人从普外科的三区5床转到肿瘤科的二区10床，改写方法为：科别 病区 三区→二区，床号5→10。 2 ．日期 用蓝笔填写“日期”栏，每页第一日应写年、月、日（如2003-02-26）其余六天只写日。如在六天中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。 3 ．住院日数 用蓝笔填写“住院日数”，入院日起为“1”，连续写至出院。 4 ．手术（分娩）后日数 用红笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）当日为“0”，次日起为“1”，依次填写至14天为止。 如在14天内行第二次手术 则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子填写。例：3/7，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。 4 ．手术（分娩）后日数 手术三次以上的书写 同一天三次手术，记录为：0/0/0，依次填写至14天为止。 0/3/5，0代表第三次手术当天，3代表第二次手术后3天，5代表第一次手术后5天；第一次手术后14天记录为9/11/14，第15天时第一次手术日数取消，记录为10/12。 5 ．入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间 用红笔纵写在40—42℃间相应时间格内填写，时间应使用24小时时间制，一律用中文书写。如：入院十时零分。 转入时间由转入病区填写，如“转入肿瘤科十四时二十分”。 如40—42℃间不够书写可相应由下书写。 手术时间同手术护理记录单上的手术开始时间（即剖皮时间）。 门诊急诊直接送手术室的病人，入院时间和手术时间均同手术护理记录单上的手术开始时间，具体时间在护理记录单上写明。 6．体温的测量 新入院患者每天测量体温、脉搏两次（6：00，14：00），连续三天； 测量频率与时间点选择： 体温在39℃（口腔温度）以上和体温不升者，每日测量六次（2：00，6：00，10：00，14：00，18：00，22：00）； 体温在38.9—38℃者，每日测量四次（6：00，10：00，14：00，18：00）； 体温在37.9-37.5℃者，每日测量三次（6：00，14：00，18：00）； 一般患者每天测量一次（14：00）； 择期手术病人术前日18：00与手术当日6：00要测体温脉搏； 测量体温方法以口腔温度为标准。 7．体温曲线的绘制 体温符号：口腔温度以实心蓝点表示；腋下温度以蓝叉表示；直肠温度以蓝圈表示，相邻两次温度以蓝线相连。 物理降温半小时测得的体温，划在物理降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与物理降温前体温相连，实测体温是多少就刻多少，可高于或低于物理降温前的体温；下一次体温应与物理降温前体温相连。 当脉搏与体温重叠在一点，如系口腔体温，先画蓝点表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏；如系直肠体温，先画蓝圈表示体温，其内画红点表示脉搏；如系腋下体温，先画蓝叉表示体温，再红圈画于其外表示脉搏。 患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小英文字母“v”（verified）表示核实。 如体温低于35℃，于35度线处画一蓝点（该蓝点表示35℃以下，并不表示口腔温度），并在蓝点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连（需低温测试者除外）。 7．体温曲线的绘制 患者拒测或因外出进行诊疗活动以及请假等原因未测体温，在34-35℃之间用蓝笔纵写“拒测”、“外出”、“请假”，上端齐35℃线写，前后两次体温断开不连接。 请假是指患者离院请假经医师书面同意并签字，假条贴在同页体温单背面； 外出是指外出进行诊疗活动； 拒测是指患者拒绝测量体温。 只要“拒测”“外出”或“请假”，每次需测体温的相应时间栏内均要写“拒测”“外出”或“请假”。 外出病人补测体温刻在相应补测时间栏内。 8.脉搏，心率曲线的绘制 脉搏以红点表示